Lp-PLA2、CRP及HbA1c聯(lián)合檢測對穩(wěn)定型心絞痛病人不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

臨床上穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生率明顯升高，流行病學(xué)研究證實(shí)，穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生率可達(dá)262/1萬左右[1]，同時(shí)病人并發(fā)主要不良心血管事件(major adverse cardiac event，MACE)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高[2]。現(xiàn)階段，臨床缺乏預(yù)測MACE的可靠指標(biāo)，對疾病早期預(yù)測和評估具有重要的臨床價(jià)值，可指導(dǎo)穩(wěn)定型心絞痛病人的臨床干預(yù)。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是評估血管炎癥性反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)，其水平升高可能誘導(dǎo)冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和粥樣斑塊形成[3]；C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平升高誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，提高單核細(xì)胞浸潤程度，促進(jìn)斑塊范圍的擴(kuò)大[4]；糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)水平升高導(dǎo)致血糖代謝紊亂，促進(jìn)高血糖對血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凋亡作用，增加血管持續(xù)性病變風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究探討血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平聯(lián)合檢測對穩(wěn)定型心絞痛病人MACE發(fā)生的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年2月—2017年8月在我院心內(nèi)科住院的穩(wěn)定型心絞痛病人86例，其中男68例，女18例，年齡41～82(61.3±12.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示至少1支血管狹窄程度>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心肌炎、心內(nèi)膜炎等其他心臟疾病；伴有嚴(yán)重臟器病變、感染病人；伴有自身免疫性疾病病人；伴有惡性腫瘤、腦血管及周圍血管病病人；半年內(nèi)有手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷史病人。

1.2 研究方法 所有病人入院次日清晨抽取空腹靜脈血8 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平。隨訪9～18個(gè)月，記錄MACE(包括心源性死亡、心力衰竭、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常等)發(fā)生情況；統(tǒng)計(jì)發(fā)生MACE及未發(fā)生MACE病人血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平，并按照相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果，分別以Lp-PLA228 μg/L、HbA1c 6.5%、CRP 3 mg/L為檢測限值，統(tǒng)計(jì)單指標(biāo)及多指標(biāo)評估MACE發(fā)生早期診斷的敏感性及特異性。

2 結(jié) 果

2.1 MACE組和非MACE組血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平比較 隨訪期間，出現(xiàn)MACE 14例(MACE組)，其中心源性死亡2例，心力衰竭5例，心源性休克1例，再發(fā)心肌梗死4例，心律失常2例。MACE組血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c水平均高于非MACE組(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)Lp-PLA2(μg/L)CRP(mg/L)HbA1c(%)MACE組 1441.59±5.295.67±0.5511.22±0.14非MACE組7210.39±2.012.59±0.356.41±0.14t值25.92022.300115.210P<0.001<0.001<0.001

2.2 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c單一指標(biāo)檢測對穩(wěn)定型心絞痛MACE的診斷價(jià)值 按照單一指標(biāo)陽性判定標(biāo)準(zhǔn)(Lp-PLA2>28μg/L、HbA1c>6.5%、CRP>3 mg/L)對兩組血清檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清Lp-PLA2、CRP兩項(xiàng)指標(biāo)對MACE預(yù)測的敏感性較高，Lp-PLA2對MACE預(yù)測的敏感性和特異性均較高，而CRP對MACE預(yù)測的特異性較低；HbA1c對MACE預(yù)測的敏感性和特異性均低于Lp-PLA2。詳見表2。

表2 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c單一指標(biāo)檢測對穩(wěn)定型心絞痛MACE的診斷價(jià)值

2.3 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c兩兩聯(lián)合檢測對穩(wěn)定型心絞痛MACE的診斷價(jià)值 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c指標(biāo)兩兩聯(lián)合檢測對兩組血清檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3項(xiàng)指標(biāo)兩兩聯(lián)合對MACE預(yù)測特異性較單一指標(biāo)升高， Lp-PLA2聯(lián)合HbA1c指標(biāo)檢測特異性高于其他聯(lián)合檢測方案，兩兩指標(biāo)聯(lián)合檢測對MACE預(yù)測敏感性較好，但較單一指標(biāo)檢測降低。詳見表3。

表3 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c兩兩聯(lián)合檢測對穩(wěn)定型心絞痛MACE的診斷價(jià)值

2.4 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c聯(lián)合檢測對穩(wěn)定型心絞痛MACE的診斷價(jià)值 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c指標(biāo)聯(lián)合檢測對MACE預(yù)測特異性進(jìn)一步升高，與Lp-PLA2聯(lián)合HbA1c指標(biāo)檢測特異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 血清Lp-PLA2、CRP及HbA1c聯(lián)合檢測對穩(wěn)定型心絞痛MACE的診斷價(jià)值

3 討 論

穩(wěn)定型心絞痛病人并發(fā)MACE主要與以下因素有關(guān)[6-7]：冠狀動(dòng)脈血管粥樣斑塊脫落或不穩(wěn)定增加，促進(jìn)急性冠狀動(dòng)脈栓塞或增加阻塞風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)MACE發(fā)生；急性感染或機(jī)體應(yīng)激過程中冠狀動(dòng)脈平滑肌持續(xù)性痙攣，加劇心肌細(xì)胞缺血程度，促進(jìn)心肌細(xì)胞壞死和凋亡，從而增加MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床對穩(wěn)定型心絞痛病人并發(fā)MACE評估缺乏可靠指標(biāo)，心臟超聲檢查等雖然能評估心臟泵血功能，但其對潛在心力衰竭等風(fēng)險(xiǎn)評估價(jià)值不足，評估MACE靈敏度不足35%，特異度不足30%[8]。血清指標(biāo)在心血管疾病診斷或預(yù)后隨訪過程中均具有重要價(jià)值，費(fèi)用低廉、檢測耗時(shí)短，潛在診斷價(jià)值較高。

血清Lp-PLA2水平通過影響血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)局部微血栓形成，加劇心肌細(xì)胞缺血，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死程度增加，血清Lp-PLA2對下游炎癥因子如腫瘤壞死因子α的激活，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞浸潤風(fēng)險(xiǎn)增加，心肌細(xì)胞膜破壞顯著[9]。HbA1c通過促進(jìn)高滲、高血糖進(jìn)而影響氧化應(yīng)激性損傷，促進(jìn)氧化自由基對心肌細(xì)胞線粒體損傷，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡。基礎(chǔ)研究分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c影響冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡和繼發(fā)性脂質(zhì)的沉積[10-11]。CRP表達(dá)提高心肌細(xì)胞炎癥浸潤程度，促進(jìn)巨噬細(xì)胞對心肌細(xì)胞的吞噬能力，同時(shí)CRP水平升高增加冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定性，提高痙攣風(fēng)險(xiǎn)。

本研究對穩(wěn)定型心絞痛病人MACE的發(fā)生進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)MACE包括心力衰竭、心肌梗死或心律失常，發(fā)生MACE病人Lp-PLA2、CRP及HbA1c表達(dá)濃度均明顯上升，提示Lp-PLA2、CRP及HbA1c等指標(biāo)均可能導(dǎo)致MACE發(fā)生。通過薈萃國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為與以下因素有關(guān)[12-13]：Lp-PLA2升高影響脂質(zhì)代謝異常，促進(jìn)高脂蛋白氧化應(yīng)激障礙，進(jìn)而加劇冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞風(fēng)險(xiǎn)； CRP升高促進(jìn)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞對心肌細(xì)胞的浸潤程度，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡；HbA1c升高促進(jìn)高血糖代謝障礙誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，增加泡沫細(xì)胞沉積。梁茂玲等[14]分析不同心絞痛病人臨床結(jié)局發(fā)現(xiàn)，發(fā)生不良心血管結(jié)局事件病人Lp-PLA2上升幅度>26%，同時(shí)合并心力衰竭或心肌梗死病人Lp-PLA2上升幅度進(jìn)一步增加。部分研究不認(rèn)為CRP表達(dá)促進(jìn)MACE發(fā)生，認(rèn)為CRP靈敏度較低，超敏CRP表達(dá)在預(yù)測MACE發(fā)生過程中發(fā)揮一定的作用，考慮可能與CRP指標(biāo)的檢測時(shí)間和MACE隨訪時(shí)間等有關(guān)。單一指標(biāo)診斷分析可見，Lp-PLA2、CRP預(yù)測MACE可靠性較高，Lp-PLA2上升對MACE發(fā)生具有較可靠的預(yù)測價(jià)值，其預(yù)測準(zhǔn)確性或特異性較高，這主要與Lp-PLA2對冠狀動(dòng)脈損傷提示作用明顯有關(guān)，Lp-PLA2升高明顯促進(jìn)冠狀動(dòng)脈痙攣或心肌細(xì)胞損傷[15]。聯(lián)合不同指標(biāo)結(jié)果可見，Lp-PLA2聯(lián)合HbA1c指標(biāo)檢測特異性高于其余聯(lián)合方案，提示臨床通過檢測Lp-PLA2及HbA1c進(jìn)而評估MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3種指標(biāo)聯(lián)合診斷可進(jìn)一步提高M(jìn)ACE預(yù)測價(jià)值和準(zhǔn)確性。

本研究創(chuàng)新性在于探討Lp-PLA2、CRP及HbA1c等指標(biāo)單一預(yù)測或聯(lián)合預(yù)測MACE的臨床價(jià)值。綜上所述，Lp-PLA2、CRP及HbA1c在穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)MACE病人中明顯升高，同時(shí)聯(lián)合檢測Lp-PLA2、CRP及HbA1c可提高臨床預(yù)測MACE發(fā)生的可能性。