改良血流灌注干預(yù)方案對(duì)行體外循環(huán)Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人圍術(shù)期臨床指標(biāo)及安全性的影響

目前，對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人推薦采用深低溫停循環(huán)聯(lián)合選擇性腦灌注方案進(jìn)行體外循環(huán)管理[1]。近年來(lái)，部分外科醫(yī)師傾向于選擇中度低溫或更高溫以順行性選擇性腦灌注(aSCP)技術(shù)完成腦保護(hù)[2]，但單純aSCP技術(shù)無(wú)法避免遠(yuǎn)端組織血流灌注不足的問(wèn)題，極易造成組織缺血再灌注損傷[3]。針對(duì)這一缺陷，國(guó)外學(xué)者提出在單純aSCP技術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)給予遠(yuǎn)端灌注以提高體外循環(huán)管理效果[4]，但這一觀點(diǎn)相關(guān)研究較少。本研究探討改良血流灌注干預(yù)方案對(duì)行體外循環(huán)Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人圍術(shù)期臨床指標(biāo)及安全性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2015年3月—2018年3月收治的行體外循環(huán)Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人86例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT血管造影及數(shù)字減影技術(shù)(DSA)確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[5]；符合體外循環(huán)指征；年齡≤75歲；本方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且病人及家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)障礙；腸道壞死性疾病；主動(dòng)脈穿透性潰瘍；結(jié)締組織疾病；外傷性主動(dòng)脈夾層；造血系統(tǒng)疾病；嚴(yán)重全身感染難以控制；肝腎功能不全；臨床資料不全。

1.2 治療方法 病人麻醉誘導(dǎo)方案為咪達(dá)唑侖+芬太尼+依托咪酯，麻醉維持方案為舒芬太尼+咪達(dá)唑侖+維庫(kù)溴銨；體外循環(huán)預(yù)充方案為復(fù)方電解質(zhì)500 mL+羥乙基淀粉130/0.4注射液800 mL+20%人血白蛋白50 mL+10%硫酸鎂0.15 mL/kg+甲潑尼龍琥珀酸鈉15 mg/kg+烏司他丁1×104U/kg+肝素1 600 U+呋塞米20 mg；心肌保護(hù)采用高鉀含血4∶1停跳液。

1.2.1 對(duì)照組 采用單純aSCP干預(yù)，即經(jīng)右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈完成右心房插管，降溫后胸腔持續(xù)低流量注入二氧化碳(CO2)，待心室纖顫出現(xiàn)或鼻咽溫度<33 ℃則行升主動(dòng)脈阻斷，行心肌保護(hù)并繼續(xù)降低至肛溫<25 ℃和鼻咽溫度<23 ℃，將左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及無(wú)名動(dòng)脈分別阻斷后經(jīng)左頸動(dòng)脈插管完成雙側(cè)選擇性腦灌注；升主動(dòng)脈和人工血管近端吻合后，行膨肺排氣繼續(xù)開(kāi)放升主動(dòng)脈，恢復(fù)心臟灌注；待混合靜脈血氧飽和度指數(shù)>0.8開(kāi)始復(fù)溫，縫合弓部分支血管；當(dāng)肛溫<28 ℃行pH穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾恚販?28 ℃時(shí)則僅行穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾恚皇中g(shù)操作完成且血?dú)庵笜?biāo)滿意后停止體外循環(huán)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)端灌注干預(yù)，即行股動(dòng)脈插管備用，再經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈于右心房處建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，向前并行和心肌保護(hù)與對(duì)照組相同；待肛溫<28 ℃時(shí)行選擇性順行腦灌注和遠(yuǎn)端灌注；其中腦部灌注插管與對(duì)照組相同，行選擇性順行腦灌注后停止循環(huán)；置入支架阻斷支架血管端，經(jīng)股動(dòng)脈完成遠(yuǎn)端灌注，縫合支架與四分叉血管再鉗夾股動(dòng)脈；四分叉血管分支灌注后與升主動(dòng)脈縫合，開(kāi)放升主動(dòng)脈，并依次縫合弓部分支血管；其余復(fù)溫操作、時(shí)機(jī)及用藥同對(duì)照組，僅采用α穩(wěn)態(tài)管理。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中相關(guān)臨床指標(biāo)包括體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、輔助時(shí)間及用血量；術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)包括術(shù)后清醒時(shí)間、氣管插管時(shí)間、術(shù)后48 h胸腔引流量、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后再次開(kāi)胸止血、一過(guò)性意識(shí)障礙、腦卒中及血液濾過(guò)；記錄術(shù)后30 d死亡例數(shù)，計(jì)算百分率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較 兩組體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組停循環(huán)時(shí)間、輔助時(shí)間及用血量均少于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別例數(shù)體外循環(huán)時(shí)間(min)主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)停循環(huán)時(shí)間(min)輔助時(shí)間(min)用血量(mL)對(duì)照組43239.64±44.31132.67±34.3520.75±5.69107.54±13.441208.97±146.48觀察組43233.96±42.03140.59±37.33 3.08±0.41①80.50±9.29① 952.44±107.16①

與對(duì)照組比較，①P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后清醒時(shí)間、氣管插管時(shí)間、術(shù)后48 h胸腔引流量、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別例數(shù)術(shù)后清醒時(shí)間(h)氣管插管時(shí)間(h)術(shù)后48h胸腔引流量(mL)ICU停留時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組4342.31±8.1758.72±10.78826.44±139.186.50±1.2624.43±5.71觀察組4330.37±5.69①46.14±7.26①689.32±104.85①5.83±1.10①17.60±4.25①

與對(duì)照組比較，①P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后再次開(kāi)胸止血、腦卒中及血液濾過(guò)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組一過(guò)性意識(shí)障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

與對(duì)照組比較，①P<0.05。

2.4 兩組術(shù)后30 d病死率比較 對(duì)照組術(shù)后30 d病死率為4.65%，觀察組為0.00%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)的致死性大血管疾病，外科手術(shù)是該病首選的治療方案，但總體病死率居高不下[6]。已有研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷較大是導(dǎo)致Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人死亡的主要原因[7]。如何有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，強(qiáng)化重要臟器保護(hù)已成為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤臨床治療的關(guān)鍵所在。

大量臨床報(bào)道顯示，深低溫下體外循環(huán)管理能有效降低器官代謝率，改善器官保護(hù)效果，但易導(dǎo)致凝血酶功能下降及繼發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)升高，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[8-9]；中低溫盡管能預(yù)防因溫度過(guò)低導(dǎo)致的不良反應(yīng)，但隨之而來(lái)器官停灌注安全耐受時(shí)間明顯縮短，不利于器官保護(hù)效果的改善；在器官保護(hù)中以腦功能保護(hù)最重要，選擇性腦灌注干預(yù)已證實(shí)能發(fā)揮良好的神經(jīng)功能改善效果，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[10]。

單純aSCP技術(shù)應(yīng)用為保護(hù)脊髓和遠(yuǎn)端組織器官功能，需在≤25 ℃條件下完成體外循環(huán)干預(yù)；低溫可能導(dǎo)致術(shù)后出血量和紅細(xì)胞輸入量增加，內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎性反應(yīng)水平升高，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，威脅生命安全[11]。以往學(xué)者研究顯示，≥28 ℃條件下行體外循環(huán)未增加病人術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]；在單純aSCP基礎(chǔ)上加用遠(yuǎn)端灌注干預(yù)可在28 ℃完成體外循環(huán)干預(yù)，理論上避免過(guò)低溫對(duì)器官組織造成損傷。既往研究提示，行股動(dòng)脈灌注可能導(dǎo)致血流逆行達(dá)到升主動(dòng)脈，進(jìn)而誘導(dǎo)腦部血栓形成，不利于臨床預(yù)后改善[13]。本研究中在行遠(yuǎn)端灌注干預(yù)時(shí)待支架血管和四分叉血管縫合后改以四分叉血管分支完成遠(yuǎn)端灌注，有效避免體外循環(huán)時(shí)血流逆行到達(dá)腦血管問(wèn)題，提高治療的安全性。

已有研究證實(shí)，合理的灌注流量及壓力是提高腦保護(hù)效果的前提；過(guò)高的血流灌注量可誘導(dǎo)腦水腫，血流灌注量降低易引起腦部供血不足，導(dǎo)致缺血缺氧性腦損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]；其中體外循環(huán)時(shí)頸靜脈竇氧分壓<19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或血氧飽和度<50%持續(xù)超過(guò)10 min認(rèn)為是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與血流灌注呈負(fù)相關(guān)。本研究中對(duì)照組腦灌注流量設(shè)置為6～8 mL/(kg·min)，觀察組為10～15 mL/(kg·min)；觀察組一過(guò)性意識(shí)障礙發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)。血管支架置入后行遠(yuǎn)端灌注技術(shù)應(yīng)用有助于維持腦部充足的血流灌注量和壓力，緩解腦部缺血缺氧狀態(tài)，改善神經(jīng)組織代謝[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組停循環(huán)時(shí)間、輔助時(shí)間及用血量均少于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后清醒時(shí)間、氣管插管時(shí)間、術(shù)后48 h胸腔引流量、ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。表明加用遠(yuǎn)端灌注技術(shù)有助于縮短Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人體外循環(huán)時(shí)間、減少術(shù)中輸血量及加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程；單純aSCP技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中病人體溫變化幅度較大，供氧與耗氧失衡狀態(tài)加重；同時(shí)復(fù)溫時(shí)采用冷復(fù)灌技術(shù)，需操作完成后繼續(xù)維持低溫超過(guò)10 min，保證混合靜脈氧飽和度>80%即結(jié)束，進(jìn)一步增加操作時(shí)間；改良血流灌注干預(yù)方案應(yīng)用可避免上述問(wèn)題，有效縮短遠(yuǎn)端組織器官缺血時(shí)間[13]。兩組術(shù)后30 d病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，則Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人行改良血流灌注干預(yù)方案并未降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，觀察組無(wú)死亡病例發(fā)生較對(duì)照組死亡率更低。

綜上所述，改良血流灌注干預(yù)方案用于Stanford A型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人的治療可有效提高體外循環(huán)管理效果，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，有助于降低一過(guò)性意識(shí)障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但由于本研究納入樣本量有限、隨訪時(shí)間過(guò)短且未單一中心，故所得結(jié)論仍需大規(guī)模多中心臨床研究深入探討。