中西醫結合治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證的臨床療效

腦梗死是嚴重威脅人們身體健康的病癥之一，恢復期常存在肢體、情感缺失癥狀，極大地影響病人生活質量，耗費巨大醫療資源[1]，氣虛血瘀證是腦梗死恢復期病人的常見證型[2]，因此，探索適合該類病人有效的治療方案是大有裨益的。難以協調標準化、個體化矛盾，不同結局指標相悖時臨床治療該病難以做出正確結論[3]，綜合分析和比較臨床結局多指標已在臨床研究中應用[4-5]，其結果更客觀、可信，中醫治療該病有一定的優勢。本研究運用TOPSIS法從臨床療效、生活質量、醫療成本、安全性多維度綜合分析腦梗死恢復期氣虛血瘀證的治療方案，為中醫綜合治療該病的療效評價提供可靠的科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年8月—2018年3月靜安區中醫醫院腦病科住院及門診病人150例，按隨機數字表法分為西藥組、中藥組和針藥結合組。西藥組50例，男24例，女26例；年齡57～80(73.53±6.18)歲；合并高血壓34例，糖尿病17例，冠心病15例。中藥組50例，男25例，女25例；年齡58～79(73.11±6.73)歲；合并高血壓32例，糖尿病19例，冠心病14例。針藥結合組50例，男27例，女23例；年齡57～80(69.79±7.05)歲；合并高血壓35例，糖尿病21例，冠心病16例。3組性別、年齡、合并疾病比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦梗死的診斷標準[6]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準》(二代標準)[7]。

1.2.3 中風病氣虛血瘀證診斷標準 參照《中風病診斷與療效評定標準》(二代標準)[7]。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 符合西醫腦梗死診斷標準、分期標準；符合中醫診斷標準；符合中風病氣虛血瘀證診斷標準；治療前未服任何中藥；治療前未給予針灸治療；所有病人均簽署知情同意書，自愿加入此臨床研究。

1.3.2 排除標準 年齡>80歲；腦血管疾病急性期(2周)以內；短暫性腦缺血發作(TIA)；腦出血；經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中病人；合并肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重疾病及骨關節病、精神病病人；妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法

1.4.1 西藥治療 參照《中國腦血管病防治指南》二級預防[6]，常規服用阿司匹林腸溶片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字：H31022423)每日0.1 g，并根據病情需要按照指南[3]規定酌情使用調節血壓和降血糖等對癥治療。治療時間為12周。

1.4.2 中藥治療 在西藥治療基礎上聯合中藥湯劑治療，以補陽還五湯和清腦方益氣養血通絡為主，佐以清腦醒神。根據上海市飲片炮制規范(2008年版)應用以下中藥材：黃芪30g，桃仁6g，紅花12 g，當歸15 g，赤芍15 g，地龍12 g，川芎15 g，石菖蒲9 g，蒼術9 g，生蒲黃9 g(包煎)。制備方法：將上述10味中藥浸泡1 h，加2倍量藥材水，煎煮1.5 h倒出，第2次加2倍量藥材水，煎1 h后倒出，合并藥液，分袋灌封，每袋約150 mL，每日兩次，早晚分服，治療時間為12周。

1.4.3 針灸治療 在中藥治療基礎上，參照普通高等教育“十一五”國家級規劃教材《針灸學》[8]，穴位選取如下：肩髃、曲池、合谷、外關、環跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖。口角歪斜者，取地倉、頰車、合谷、太沖；言語蹇澀者，取廉泉，通里、啞門。隨著療程延長，手法逐漸加重，可在健側穴位行補法，患側行瀉法。毫針刺入腧穴一定深度后，施以提插或捻轉基本行針手法，使針刺部位獲得“經氣”感應為得氣。針下得氣與否可從病人對針刺感覺和反應及醫者針刺時手指感覺分析判斷。留針時間10～20 min，每周1次，治療時間為12周。

1.5 觀察指標及評價標準 分別于治療前后評定中醫證候積分、神經功能缺損程度、血液流變學(高切還原黏度、低切還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數)、血清神經元烯化醇、日常生活活動能力及安全性評估、醫療成本核算。

1.5.1 中醫證候積分療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中有關內容制定[7]。痊愈：臨床癥狀和體征消失或基本消失，中醫證候積分減少>95%；顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，70%≤中醫證候積分減少<95%；有效：臨床癥狀和體征均有好轉，30%≤中醫證候積分減少<70%；無效：臨床癥狀和體征無明顯改善，甚或加重，中醫證候積分減少<30%。

1.5.2 神經功能缺損程度 參照美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)進行癥狀積分，以增分率判斷療效。

1.5.3 血液流變學測定 參照國際血液流變標準委員會要求進行測量。

1.5.4 血清神經元烯化醇(NSE) 采用電化學發光免疫試劑進行測定，正常值范圍(0～16.3 ng/mL)。

1.5.5 日常生活活動能力 采用Barthel指數進行評價，總分為100分。完全依賴：0～20分；嚴重依賴：21～60分；中度依賴：61～90分；輕度依賴：91～99分；完全獨立：100分。

1.5.6 治療成本核算 醫療成本包括直接成本和間接成本。直接成本包括藥物直接費用(西藥及中藥湯劑)、針灸治療費、住院床位費、康復費等；間接成本指由于疾病造成的相應工資損失。

1.5.7 安全性評價 研究過程中生命體征、實驗室檢查(血常規、尿常規、便常規，肝腎功能和心電圖)及因安全性或耐受性原因而提前退出研究情況。

1.6 TOPSIS綜合分析 先對各指標同趨化處理，形成歸一化矩陣，尋找最優和最劣向量，計算評價對象各指標值與最優方案及最劣方案的距離，求評價對象與最優方案的接近程度Ci(0≤Ci≤1)，Ci值越大，提示綜合效益最好。

2 結 果

2.1 3組治療后血液流變學、中醫證候療效、NIHSS、日常生活活動能力、血清NSE、治療成本和安全性比較(見表1)

表1 3組治療后血液流變學、中醫證候療效、NIHSS、日常生活活動能力、血清NSE、治療成本和安全性比較

2.2 指標同趨化及歸一化處理 原始數據中，中醫證候積分、Barthel積分、安全性為高優指標；高切還原黏度、低切還原黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數、NIHSS積分、治療成本為低優指標，采用倒數法，將低優指標轉化為高優指標，使評價指標同趨化；并將同趨化所得數據進行歸一化處理。詳見表2。

表2 3組治療后評價對象同趨化及歸一化處理結果

2.3 最優值向量及最劣值向量 A+=(0.620 1，0.635 3，0.6055，0.589 0，0.649 7，0.668 2，0.693 2，0.621 8，0.919 4，0.577 4)；A-=(0.542 0，0.521 5，0.554 7，0.558 5，0.437 8，0.458 8，0.390 4，0.534 5，0.575 5，0.577 4)。

2.4 各評價對象評價指標與最優向量及最劣向量距離 Di+及Di-，計算各評價對象評價指標與最優方案的距離，按Ci值將各評價對象評價指標排序。詳見表3。

表3 3組治療后TOPSIS綜合評價排序

3 討 論

腦梗死發病過程有多種因素參與，動脈粥樣硬化為重要的病理基礎[9]，血液流變性和血細胞流動性異常變化起重要作用。血液黏度較高時，微血管血流量減少，血流減慢，導致微循環障礙，引起組織缺血、缺氧和血管內皮細胞損傷，進一步導致腦血管事件發生[10]。NSE是腦組織損傷后的特異性蛋白，反映神經細胞損傷程度，對判斷中樞神經損傷程度提供量化信息，且對預測治療后神經癥狀恢復情況具有較高價值[11]。

中藥及針灸治療對腦梗死恢復期氣虛血瘀證有積極的推動作用，體現中醫特色和治療優勢，綜合治療蘊含巨大的開發前景[12-15]，評價單一指標療效后，進行多維結局指標綜合評價，獲得客觀結論，特別是多個側面優劣表現不一致甚至矛盾時候，需要運用多指標綜合評價系統，對現象的多維度表現進行高度抽象綜合，進而以定量形式評價優劣水平與次序[16]，目前運用綜合評價法評估腦梗死恢復期氣虛血瘀證研究較少。

TOPSI綜合評價法較傳統療效評價簡單、結構合理、排序正確、應用靈活、充分利用原始數據信息，排序結果可定量反映不同評價對象的優劣程度，較好地對不同量綱指標進行綜合評價，從而客觀篩選最優方案[17-18]。

本研究結果顯示，臨床療效、生活質量、治療成本、安全性多維度綜合考量，針藥綜合治療腦梗死恢復期氣虛血瘀證是一種適宜的治療方案。通過本研究結果驗證，建立合理的方法和模型綜合評價中醫治療腦梗死恢復期氣虛血瘀的臨床療效，并為療效進行等級排序。

綜合評價是采用系統方法對多指標、多對象同時進行評價的方法。由于本研究各評價對象未添加權重指數，在一定程度上限制對療效評價的區分能力，結合專家意見，對各指標賦權后可能更好地體現優勢，尚有待進一步研究。