低T3綜合征與急性重癥腦出血的相關性分析

急性重癥腦出血發病急，具有較高的致殘率和致死率，已成為嚴重威脅人類健康的重要公共衛生問題，急性重癥腦出血發作急性期內是否獲得及時有效地治療與病人預后密切相關，治療重點在于及時[1]。臨床以血液三碘甲狀腺原氨酸(T3)水平下降為明顯特征疾病，稱為低T3綜合征。甲狀腺激素水平反映機體內分泌系統對疾病反應，伴有嚴重心理疾病、全身性疾病、創傷等均可能引起甲狀腺激素水平改變[2]。低T3綜合征主要表現為血清反T3水平升高，血清總T3水平、游離T3水平降低，血清甲狀腺素與促甲狀腺激素處于正常水平，是機體多器官損傷的結果[3]。T3水平降低一般與病人疾病嚴重程度有關。急性重癥腦出血病情嚴重，常伴有多器官損傷，臨床發現該類危急重癥發生引起內分泌及激素水平失調，增加低T3綜合征發生率[4]。目前，關于低T3綜合征與急性重癥腦出血相關性報道較少。本研究分析低T3綜合征與急性重癥腦出血的相關性，了解T3水平與急性重癥腦出血預后關系，并與急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分預測結果比較，探討T3水平預測急性重癥腦出血預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2016年4月—2018年6月我院重癥監護室(ICU)急性重癥腦出血68例病人的臨床資料，年齡48～75(61.3±5.8)歲，男37例，女31例，收集病人各項生化指標、理化檢查指標、臨床表現、入院后及撤機前APACHEⅡ評分、自主呼吸試驗(SBT)前機械通氣時間、一般情況等。其中合并糖尿病酮癥酸中毒5例，重癥肺炎22例，急性心力衰竭18例，慢性支氣管炎急性發作15例，重癥支氣管哮喘20例，肺栓塞1例，急性腦血管病10例，腦炎3例，物理化學損傷中毒3例。根據甲狀腺功能檢查結果是否為低T3綜合征，將68例急性重癥腦出血病人分為低T3組和非低T3組。低T3組34例，年齡(63.23±8.89)歲；男19例，女15例；APACHEⅡ評分(66.8±12.8)分；既往史：高血壓10例，冠心病6例，糖尿病9例。非低T3組34例，年齡(65.85±5.18)歲；男18例，女16例；APACHEⅡ評分(67.5±11.8)分，既往史：高血壓11例，冠心病5例，糖尿病8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有病人及家屬均知情同意，具有良好依從性。

1.2 納入標準 APACHEⅡ評分[5]≥25分，出現明顯的意識障礙；并發膿毒性休克；年齡20～75歲；血紅蛋白≥80～100 g/L。

1.3 排除標準 甲狀腺功能亢進、低下等疾病；腫瘤；孕婦；行心肺復蘇病人存活時間<24 h。

1.4 研究方法 記錄所有病人年齡、性別、既往病史、入院時與住院第3天甲狀腺功能，入院時APACHEⅡ評分，計算兩組隨訪1個月病死率。對68例急性重癥腦出血病人隨訪1個月，根據病人預后(死亡與存活)情況分組。

1.5 檢測T3水平 T3正常值0.87～1.78 ng/mL，采用化學發光法進行檢測。

2 結 果

2.1 兩組隨訪1個月T3病死率水平和APACHEⅡ評分比較 隨訪1個月，低T3組病死率為44.1%和非低T3組的29.4%比較，差異無統計學意義(P>0.05)。低T3組和非低T3組死亡者APACHEⅡ評分均高于同組存活者(P<0.05)；低T3組和非低T3組死亡者T3水平均低于存活者(P<0.05)；低T3組死亡者與存活者T3水平均低于非低T3組死亡者與存活者(P<0.05)。詳見表1。

組別預后例數T3(ng/mL)APACHEⅡ評分(分)低T3組 死亡150.22±0.0533.25±4.56存活190.72±0.0828.72±2.52t值-3.6883.215P 0.0310.038非低T3組死亡100.89±0.09①31.64±8.65存活241.29±0.32①28.33±3.36t值-3.5423.364P 0.0320.037

與低T3組比較，①P<0.05。

2.2 兩組APACHEⅡ評分比較 入院第1天，兩組APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪1個月，非低T3組APACHEⅡ評分明顯高于低T3組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分比較(±s) 單位：分

2.3 ROC曲線評價病人預后 隨訪1個月，ROC曲線分析發現，T3水平、APACHEⅡ評分ROC曲線下面積分別為0.766(95%CI0.635～0.857，P>0.05)、0.759(95%CI0.652～0.854，P>0.05)。T3水平預測死亡的靈敏度為75.6%，特異度為76.3%，以0.40 ng/mL為臨界點，二者聯合預測死亡曲線下面積為0.865，與單獨使用T3水平、APACHEⅡ評分預測死亡比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見圖1、表3。

圖1 隨訪1個月ROC曲線評價死亡預后

表3 隨訪1個月ROC曲線預后分析

3 討 論

低T3綜合征又稱非甲狀腺疾病綜合征，也稱為正常甲狀腺病態綜合征，是由于外傷、心力衰竭、精神性疾病、急性心肌梗死、手術、各種感染性疾病等，造成內分泌紊亂，且病人無甲狀腺功能異常前提下，引起反T3水平升高，血清T3水平下降，甲狀腺素降低或正常，促甲狀腺激素降低或正常[6-7]。T3激素的主要作用是促進生長發育，調節機體代謝平衡[8]。急性重癥腦出血病人在多種危險因素刺激下，處于急性發作期，常引發全身炎性介質釋放過多，神經-內分泌系統紊亂，易造成垂體甲狀腺為主的激素代謝紊亂[9]。急性重癥腦出血發生幾小時之內表現為甲狀腺功能異常，同時受到多種因素影響，隨著機體病情惡化甲狀腺功能加重，與疾病嚴重程度有關，且免疫失衡，機體消耗增加，最終損害多臟器功能，導致病人死亡[10]。有研究發現，急性重癥腦出血病人若伴發低T3綜合征，臨床治療時間延長，病人病死率升高，使用呼吸機概率升高，若同時伴發低T3和低甲狀腺素(T4)，病人預后更差[11-13]。

目前，急性重癥腦出血病人預后評估工具一般采用APACHEⅡ評分系統，評分越高提示病人病情越嚴重[14]。本研究通過評價急性重癥腦出血病人入院時APACHEⅡ評分，并按照急性重癥腦出血病人甲狀腺功能是否異常進行分組，入院時低T3組和非低T3組APACHEⅡ評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結果表明急性重癥腦出血病人入院時低T3綜合征未提示病情嚴重程度。分析原因可能是適當減少機體消耗是一種自我調節保護機制。有研究發現，低T3水平預測急性重癥腦出血病人預后及療效有重要的評估價值，可作為急性重癥腦出血病人存活率一個獨立預測因子[14-15]。本研究對所有病人隨訪1個月，結果發現，低T3組(44.1%)和非低T3組(29.4%)病死率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。低T3組和非低T3組死亡者APACHEⅡ評分均顯著高于同組存活者(P<0.05)；低T3組死亡者與存活者T3水平均顯著低于非低T3組死亡者與存活者(P<0.05)；低T3組和非低T3組死亡者T3水平均顯著低于存活者(P<0.05)。結果提示，急性重癥腦出血病人伴發低T3綜合征，體內T3水平下降，病人死亡人數亦增加，本研究結果提示伴發低T3綜合征的急性重癥腦出血病人免疫功能異常、代謝異常與多器官功能損害。采用ROC曲線對急性重癥腦出血病人隨訪1個月預后進行評估，T3的ROC曲線下面積較APACHEⅡ評分系統小，差異無統計學意義(P>0.05)。結果提示，急性重癥腦出血病人是否伴發低T3綜合征，T3激素水平可預測病人預后。T3水平、APACHEⅡ評分ROC曲線下面積分別為0.766(95%CI0.635～0.857，P>0.05)、0.759(95%CI0.652～0.854，P>0.05)。T3水平預測死亡靈敏度為75.6%，特異度為76.3%，以0.40 ng/mL為臨界點，二者聯合預測死亡時曲線下面積為0.865，與單獨使用T3水平、APACHEⅡ評分預測死亡比較，差異有統計學意義(P<0.05)，可見兩者聯合應用對急性重癥腦出血診斷效果更佳。

綜上所述，急性重癥腦出血病人更易伴發低T3綜合征，檢測T3水平對急性重癥腦出血病人死亡預測具有重要的參考價值。