正常妊娠婦女不同時期凝血四項、D-二聚體及抗凝血酶Ⅲ的變化及臨床意義

冼肖英 陳華干

[摘要]目的 探討正常妊娠婦女不同時期凝血四項、D-二聚體（D-D）及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的變化及臨床意義。方法 選取2018年3月～2019年3月于柳州市婦幼保健院行產前檢查的556例無分娩史單胎妊娠婦女（孕早期135例，孕中期145例，孕晚期140例，待產期136例）及150例非孕婦作為研究對象，檢測其凝血四項[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]、D-D及AT-Ⅲ水平的差異。結果 孕早期、孕中期、孕晚期及待產期婦女的PT、APTT、TT均短于非孕婦，FIB、D-D均高于非孕婦，差異有統計學意義（P<0.05）。孕中期、孕晚期、待產期婦女的FIB、D-D均高于孕早期婦女，孕晚期、待產期婦女的D-D均高于孕中期婦女，差異有統計學意義（P<0.05）。孕中期、孕晚期、待產期婦女的AT-Ⅲ均低于非孕婦，孕晚期、待產期婦女的AT-Ⅲ均低于孕早期、孕中期婦女，差異有統計學意義（P<0.05）。孕早期婦女的AT-Ⅲ與非孕婦比較，孕晚期婦女FIB、D-D、AT-Ⅲ與待產期婦女比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 正常妊娠婦女不同孕期凝血功能的變化可提示機體處于高凝狀態，纖溶功能不斷增強。

[關鍵詞]孕婦;凝血功能;D-二聚體;抗凝血酶Ⅲ

[中圖分類號] R714.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（c）-0170-04

Changes and clinical significance of blood coagulation four items， D-dimer and antithrombin Ⅲ in normal pregnant women at different stages

XIAN Xiao-ying? ?CHEN Hua-gan

Department of Clinical Laboratory， Liuzhou Maternal and Child Health Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou? ?545000， China

[Abstract] Objective To explore the changes and clinical significance of blood coagulation four items， D-dimer （D-D） and antithrombin Ⅲ （AT-Ⅲ） in normal pregnant women at different stages. Methods A total of 556 single pregnant women without childbirth history （135 cases in the early pregnancy， 145 cases in the second trimester， 140 cases in the third trimester， and 136 cases in the expectant period） undergoing the prenatal examination in Liuzhou Maternal and Child Health Hospital from March 2018 to March 2019 and 150 non-pregnant women were selected as the research objects. The differences of blood coagulation four items （prothrombin time [PT]， activated partial thromboplastin time [APTT]， thrombin time [TT]， fibrinogen [FIB]）， D-D and AT-Ⅲ were detected among them. Results The PT， APTT and TT of women in the early pregnancy， the second trimester， the third trimester and the expectant period were shorter than those of non-pregnant women， FIB and D-D were higher than those of non-pregnant women， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The FIB and D-D of women in the second trimester， the third trimester and expectant period were higher than those of women in the early pregnancy， and the D-D levels of women in the third trimester and expectant period were higher than those of women in the second trimester， with statistically significant differences （P<0.05）. The AT-Ⅲ of women in the second trimester， third trimester and expectant period was lower than that of the non-pregnant women， the AT-Ⅲ of women in the third trimester and expectant period was lower than that of women in the early pregnancy and in the second trimester， statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in AT-Ⅲ between the women in the early pregnancy and non-pregnant women， and there were no significant differences in FIB， D-D， AT-Ⅲ between the women in the third trimester and in the expectant period （P>0.05）. Conclusion Changes of blood coagulation function in normal pregnant women during different periods of pregnancy may indicate that the body is in a hypercoagulable state， and the fibrinolytic function is enhanced.

[Key words] Pregnant woman; Blood coagulation function; D-dimer; Antithrombin Ⅲ

妊娠是婦女特有的一種生理過程，機體的生理指標及激素水平受胎兒生長發育及分娩因素的影響而發生改變，其中凝血和纖溶系統的變化可導致孕婦血液呈現高凝狀態[1-2]，有助于避免分娩時的出血風險，然而這也增加了靜脈血栓栓塞的風險[3]。有研究發現孕婦的不良妊娠結局（妊娠高血壓、胎盤早剝、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎兒生長受限、反復流產）可能與凝血功能改變有關[4]。目前，臨床上多采用凝血四項，即血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplatin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）判斷妊娠合并嚴重并發癥（子癇前期、產后出血、膿毒癥、彌漫性血管內凝血及羊水栓塞）[5-6]。因此，本研究通過對柳州市婦幼保健院的妊娠婦女不同時期凝血四項、D-二聚體（D-dimer，D-D）及抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ）進行檢測，有利于判斷孕產婦的出血傾向，以有效預防分娩過程、產后大出血及血栓栓塞性疾病，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年3月～2019年3月于柳州市婦幼保健院行產前檢查的556例無分娩史單胎妊娠婦女作為研究對象，根據其末次月經和妊娠12周的B超檢查確定妊娠周期，分為孕早期135例，孕中期145例，孕晚期140例，待產期136例。年齡23～39歲，中位年齡32歲。排除合并既往有出血史、妊娠高血壓、肝腎功能異常等疾病者。另選同期在我院體檢的育齡期健康非孕婦150例，年齡21～38歲，中位年齡32歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準，在知情同意情況下，對其凝血功能指標進行檢測。

1.2方法

抽取研究對象1.8 ml空腹靜脈血于枸櫞酸鈉（109 mmol/L）抗凝管中，顛倒混勻后離心10 min（3000 r/min），取上層血漿。采用CS-5100血凝儀（日本希森美康）及其配套試劑檢測PT、APTT、FIB、TT、D-D及AT-Ⅲ，采用高、低兩種濃度水平的質控品（美國BIO-BAD）進行室內質量控制，室內質控均在控后可開始檢測。

1.3統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態分布者采用中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

孕早期、孕中期、孕晚期及待產期婦女的PT、APTT、TT均短于非孕婦，差異有統計學意義（P<0.05）;孕中期、孕晚期及待產期婦女的APTT均短于孕早期婦女，孕晚期、待產期婦女的TT均短于孕中期婦女，差異有統計學意義（P<0.05）;孕早期、孕中期、孕晚期及待產期婦女的FIB、D-D均高于非孕婦，孕中期、孕晚期、待產期婦女的FIB、D-D均高于孕早期婦女，孕晚期、待產期婦女的D-D均高于孕中期婦女，差異有統計學意義（P<0.05）;孕中期、孕晚期、待產期婦女的AT-Ⅲ均低于非孕婦，孕晚期、待產期婦女的AT-Ⅲ均低于孕早期、孕中期婦女，差異有統計學意義（P<0.05）;孕早期婦女的AT-Ⅲ與非孕婦比較，孕晚期婦女的FIB、AT-Ⅲ、D-D與待產期婦女比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

3討論

機體凝血和纖溶系統之間的動態平衡是實現正常止血和凝血的前提。無論是凝血過程還是纖溶過程，都是一種機體自我保護的一種現象，在維持正常的血液循環、預防出血和血栓疾病中都是不可缺少的。

妊娠是女性特殊的生理過程，為滿足妊娠和分娩的需要，在此過程中，機體凝血和纖溶系統可產生一系列應答反應。隨著妊娠周期增加，血液中凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）的含量及活性也隨之升高，因此，孕婦的血液可呈現高凝狀態。機體凝血和纖溶系統之間的動態變化可從一些檢測指標（PT、APTT、TT、FIB、AT-Ⅲ、D-D）中反映出來。

APTT主要反映內源性凝血途徑的凝血功能。本研究結果提示，正常妊娠婦女的APTT與非妊娠婦女有差異，并且在妊娠中、晚期及待產期逐漸縮短，與文獻報道相似[7-8]。妊娠期婦女APTT縮短可能與凝血因子有Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ和Ⅸ的活性增加有關[9]。正常情況下，凝血因子Ⅻ、Ⅷ、Ⅹ和Ⅸ可隨孕齡的增加而增加，但因為凝血因子Ⅺ在孕中、晚期及待產期可能無改變[9]，這可能是內源性凝血功能在妊娠中晚期及待產期變化不明顯的原因。

PT是反映外源性凝血途徑的篩查試驗。妊娠期婦女與非孕婦相比，PT顯著縮短，這主要與凝血因子Ⅶ的活性有關，研究發現胎盤的磷脂及組織因子（tissue factor，TF）可促使FⅦ形成[10]。TF又是外源性凝血瀑布反應的蛋白酶啟動劑，與FⅦa結合，形成FⅦa-TF復合物，啟動外源凝血途徑[11]。推測妊娠期PT縮短可能是凝血因子Ⅶ增加的結果。

FIB也稱為凝血因子Ⅰ，由肝細胞合成，在凝血系統中起重要作用。凝血后期凝血酶形成，催化纖維蛋白原轉變為纖維蛋白。因此，FIB是內外源凝血途徑最終的共同通路。正常妊娠婦女FIB的適當增加可維持凝血與纖溶平衡，有利于分娩及產后迅速止血，FIB濃度越高，凝血功能越強[12]。本研究結果提示，正常妊娠孕婦FIB高于非孕婦女，從孕早期開始增加，并隨著孕期的增加而增加，直到孕晚期及待產期到達最高。此外，凝血酶TT也可間接反映血液中FIB的質和量，正常妊娠婦女與非孕婦相比，盡管妊娠期TT縮短，這可能與妊娠期FIB濃度增加有關;然而孕期之間變化不明顯，推測正常妊娠婦女的纖維蛋白溶解系統可能被激活，以平衡體內的凝血功能[13]。

D-D是纖維蛋白被纖溶酶水解后產生的一種降解產物，是繼發性纖維蛋白溶解特有的標志物，并可提示有血栓形成[14]。本研究中，妊娠婦女的D-D水平高于非妊娠婦女，并且隨著孕齡增加而升高，這可能是婦女在妊娠過程中，胎兒和胎盤附著面產生微小的碎片組織及滋養細胞進入循環系統，激活微小動靜脈的凝血系統，引起微小管內的凝血反應，導致小血栓形成[15-16]。

AT-Ⅲ是機體重要的一種抗凝物質，主要由肝和內皮細胞合成，可抑制已活化的Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等凝血因子和凝血酶，AT-Ⅲ減少是彌漫性血管內凝血前期的診斷指標之一[17]。本研究結果顯示，孕早期婦女的AT-Ⅲ與非孕婦比較，差異無統計學意義（P>0.05），在孕中、晚期及待產期有所降低，推測AT-Ⅲ在整個孕期的抗凝作用改變不明顯。

綜上所述，正常妊娠婦女不同孕期凝血功能的變化可提示機體處于高凝狀態，纖溶功能不斷增強。

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（收稿日期：2019-08-21? 本文編輯：任秀蘭）