外科ICU患者失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生的危險因素及預(yù)測模型研究

鐘麗霞 王欣然

[摘要] 目的 探討外科重癥監(jiān)護病房（ICU）患者失禁相關(guān)性皮炎（IAD）發(fā)生的危險因素，建立預(yù)測模型。 方法 采用連續(xù)抽樣入組方式，收集2018年7月～2019年4月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院外科ICU患者資料116份，根據(jù)患者有無發(fā)生IAD，分為非IAD組（93例）和IAD組（23例）。采用logistic逐步回歸分析方法對IAD影響因素進行分析，構(gòu)建預(yù)測模型，并評估效果。 結(jié)果 外科ICU患者IAD發(fā)生率為19.83%，IAD發(fā)生的主要影響因素包括PAT風(fēng)險分層、Barthel指數(shù)、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、Braden評分、年齡（P < 0.05）。其中Braden評分（OR = 0.593，95%CI：0.415～0.846，P < 0.01）、PAT風(fēng)險分層（OR = 8.755，95%CI：1.038～73.821，P < 0.05）、年齡>70歲（OR = 4.474，95%CI：1.112～17.993，P < 0.05）為IAD獨立危險因素。根據(jù)多因素logistic回歸建立風(fēng)險預(yù)測方程：logit（P）=-1.848-0.523X1+2.170X2+1.498X3，以Hosmer-Lemeshow檢測回歸方程的擬合優(yōu)度（P = 0.237），ROC曲線下面積為0.810（95%CI：0.704～0.916，P < 0.01）。 結(jié)論 Braden評分低、PAT風(fēng)險分層為高風(fēng)險、年齡>70歲是影響外科ICU患者發(fā)生IAD的獨立危險因素。建立IAD的預(yù)測模型有助于早期識別IAD高風(fēng)險患者。

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護病房;失禁相關(guān)性皮炎;影響因素;預(yù)測

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0109-04

Study on risk factors and predictive model of incontinence-associated dermatitis in surgical ICU patients

ZHONG Lixia? ?WANG Xinran

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital Capital Medical University， Beijing? ?100053， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of incontinence-associated dermatitis （IAD） in patients in surgical intensive care unit （ICU） and to establish a prediction model. Methods A total of 116 patients were collected by continuous sampling from July 2018 to April 2019 in ICU of Xuanwu Hospital Capital Medical University. They were divided into non-IAD group （93 cases） and IAD group （23 cases） according to the presence or absence of IAD. The influencing factors of IAD were analyzed by logistic stepwise regression analysis， while construct a prediction model， and evaluate the effect. Results The incidence of IAD in surgical ICU patients was 19.83%. The main influencing factors included PAT risk stratification， Barthel index， acute physiology and chronic health evaluation （APACHEⅡ）， Braden score and age （P < 0.05）. Braden score （OR = 0.593， 95%CI： 0.415-0.846， P < 0.01）， PAT risk stratification （OR = 8.755， 95%CI： 1.038-73.821， P < 0.05）， age>70 years （OR = 4.474， 95%CI： 1.112-17.993， P < 0.05） were independent risk factors. A risk prediction equation was established based on multivariate logistic regression： logit（P） = -1.848-0.523X1+2.170X2+1.498X3， and the Hosmer-Lemeshow was used to test the goodness of fit of the regression equation （P = 0.237）. The area under the ROC curve was 0.810 （95%CI： 0.704-0.916， P < 0.01）. Conclusion Low Braden score， high risk of PAT assessment， and age>70 years old are independent risk factors for IAD in surgical ICU patients. Establishing a predictive model of IAD is helpful for early identification of high-risk patients with IAD.

[Key words] Intensive care unit; Incontinence-associated dermatitis; Influencing factors; Prediction

失禁相關(guān)性皮炎（IAD）指皮膚暴露于尿液或糞便所引起的損傷，是大小便失禁患者常見并發(fā)癥，見于任何年齡段[1]。IAD常表現(xiàn)為皮膚表面的紅斑、腫脹、癢或刺痛、水皰、糜爛等，治療不及時會導(dǎo)致表皮的脫落、損傷，可伴有二次感染[2]。研究顯示，國內(nèi)外重癥監(jiān)護病房（ICU）危重癥患者IAD發(fā)生率為20.4%～36.0%不等[3-5]，發(fā)生率較高。IAD的發(fā)生可導(dǎo)致患者感染風(fēng)險上升、住院時間延長、醫(yī)療費用增加，并加重護理人員工作量及照顧者負(fù)擔(dān)，甚至可引起醫(yī)療糾紛，成為護理安全的隱患[6]。而外科ICU患者常因胃腸功能嚴(yán)重失調(diào)、手術(shù)刺激、抗生素應(yīng)用等原因綜合作用發(fā)生大小便失禁[7]，易發(fā)生IAD。因此，早期預(yù)測IAD的發(fā)生并預(yù)防是解決問題的關(guān)鍵[8]。目前關(guān)于重癥患者IAD發(fā)生的預(yù)測研究少，且指標(biāo)較為單一。故本研究欲探討外科ICU患者發(fā)生IAD的危險因素及特點并建立預(yù)測模型，以期為臨床中IAD的早期預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用連續(xù)入組的方式，收集2018年7月～2019年4月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院外科ICU患者資料（普通外科ICU、血管外科ICU）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲;②入住ICU時間>96 h;③大便和/或小便失禁;④患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時存在IAD、壓瘡、皮炎等皮膚損傷。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。共納入116例患者，其中男70例（60.3%），女46例（39.7%）;年齡21～89歲，平均（71.19±15.65）歲;體重指數(shù)（BMI）為（14.45±11.74）kg/m2;疼痛數(shù)字評分（NRS）為（4.38±1.87）分;診斷主要為胰腺炎15例，癌癥14例，感染性疾病21例，其他疾病（如重癥肌無力、骨折、白血病、腸梗阻等）66例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

包括住院號、性別、年齡、BMI、診斷、入院時間、發(fā)生IAD時間、治療手段、大小便失禁情況、入院時血清白蛋白等。其他資料：入院后24 h內(nèi)Barthel指數(shù)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分、Braden評分、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估（NRS2002）、會陰皮膚評估等最差值，出現(xiàn)IAD患者另需采用IAD嚴(yán)重程度評估工具進行評估。一旦患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則開始收集資料并追蹤觀察;當(dāng)患者新發(fā)IAD或者出院則停止。皮膚評估任務(wù)由經(jīng)培訓(xùn)的2名傷口造口失禁?？谱o士執(zhí)行。

1.2.2 評估工具

1.2.2.1 IAD判斷標(biāo)準(zhǔn)? Brochert等[9]于2010年構(gòu)建了失禁相關(guān)性皮炎嚴(yán)重程度評估工具（IADS）評估IAD發(fā)生情況。采用中文版IADS量表[10]等，評估部位包括肛周皮膚、臀裂、左下臀、右下臀、左上臀、右上臀、外生殖器（外陰/陰囊）、下腹部/恥骨上、左腹股溝、右腹股溝、左大腿內(nèi)側(cè)、右大腿內(nèi)側(cè)、左大腿后側(cè)、右大腿后側(cè)的皮膚情況;每個區(qū)域評分無IAD記為0分，皮膚丟失記為4分;當(dāng)皮膚呈現(xiàn)粉色、紅色、紅疹，依次記為1、2、3分。每部分得分相加得到總分，分值越高越嚴(yán)重。

1.2.2.2 會陰部位皮膚狀況評估工具（PAT）? 由Nix[11]于2002年編制，主要包括4個條目即刺激物的強度、刺激物的持續(xù)時間、會陰部位皮膚狀況和相關(guān)影響因素（如管飼飲食、感染等）。各條目為1～3分，分?jǐn)?shù)越高，則發(fā)生 IAD 的危險性越高?？偡譃?～12分：4～6分屬于低危險群，7～12分屬于高危險群。

1.2.2.3 壓瘡風(fēng)險評估? 采用Braden量表[12]，內(nèi)容包括患者感官知覺、活動度水平、移動度、營養(yǎng)情況、皮膚對潮濕、摩擦和剪切力反應(yīng)NRS等6項評定標(biāo)準(zhǔn)。其總分6～23分：≤9分為極高危;10～12分為高危;13～14分為中危;15～16分為低危。

1.2.2.4 APACHEⅡ評分? 用于評估危重癥患者病情嚴(yán)重程度。該評分系統(tǒng)由Knaus等[13]于1985年提出，包括急性生理評分、慢性健康狀況評分、年齡評分及死亡危險性公式4部分。各項參數(shù)均為患者入ICU后第2個24 h內(nèi)最差值。總分為前3部分之和，分值越高，病情越重。該表目前使用最為普遍[14]。

1.2.2.5 日常生活活動能力評估? 采用BI評價量表，該表由Mshoney和Banhel[15]在1965年制訂，是美國康復(fù)治療機構(gòu)最常用的評定日常生活活動能力的方法。其主要評定進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 cm、上下樓梯共10項內(nèi)容，評分分值為2～4個等級，總分為100分，得分越高，則獨立性越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)或四分位間距表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。計算IAD發(fā)生危險因素的相對危險度（RR）、95%可信區(qū)間（CI）。采用logistic回歸模型分析IAD發(fā)生的獨立危險因素及預(yù)測模型。采用ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值判斷因素的預(yù)測價值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外科ICU患者IAD發(fā)生情況

新發(fā)IAD共23例40處，發(fā)生率為19.83%（23/116），平均發(fā)生時間為（8.26±13.17）d。其中15例發(fā)生1處，4例發(fā)生2處，2例發(fā)生3處，其余2例患者各自發(fā)生5、6處。此外，發(fā)生部位頻次由高到低依次為：肛周皮膚22處、外陰部（陰唇/陰囊）6處、外陰部與大腿之間的右側(cè)腹股溝褶皺4處、外陰部與大腿之間的左側(cè)腹股溝褶皺3處、臀部褶皺-臀肌之間的折皺2處、左下臀部2處、右下臀部1處。IAD主要發(fā)生部位為肛周、外陰及腹股溝褶皺區(qū)域，此區(qū)域多接觸或殘留糞便、尿液，應(yīng)注意觀察和處理。

2.2 IAD危險因素分析

PAT風(fēng)險分層、Barthel指數(shù)、APACHEⅡ、Braden評分、年齡、高齡（年齡>70）是外科ICU患者發(fā)生IAD的相關(guān)危險因素（P < 0.05）。而性別、入室時失禁、合并二便失禁、合并基礎(chǔ)疾病、使用機械通氣、血清白蛋白水平、使用抗生素、NRS評分尚不能認(rèn)為是影響外科ICU患者發(fā)生IAD的因素（P > 0.05）。見表1。

2.3 影響IAD發(fā)生多元logistic回歸分析

將單因素分析中P < 0.05的自變量納入多元logistic回歸分析。低Braden評分、年齡>70歲、PAT高風(fēng)險是影響外科ICU患者IAD發(fā)生的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2?；貧w方程如下：logit（P） = -1.848-0.523X1+2.170X2+1.498X3，采用Hosmer-Lemeshow檢驗檢測回歸方程的擬合優(yōu)度（P = 0.237），ROC曲線下面積為0.810（95%CI：0.704～0.916，P = 0.000）。見圖1。

2.4 風(fēng)險預(yù)測模型與Braden評分預(yù)測IAD發(fā)生比較

風(fēng)險預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.810（95%CI：0.704～0.916），顯著高于Braden評分預(yù)測IAD發(fā)生的曲線下面積（0.717，95%CI：0.592～0.843），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。二者靈敏度（60.9%、65.2%）、特異度（87.1%、72.0%）、陰性預(yù)測值（53.8%、36.6%）、陽性預(yù)測值（90.0%、83.9%）比較，預(yù)測模型得預(yù)測效果更好。

3 討論

外科ICU收治的主要為高齡術(shù)后、大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急腹癥等危急重癥患者，患者因病情重、創(chuàng)傷大，加之低蛋白血癥、長期不能進食等出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)差、機體抵抗力低、活動能力低、腹腔感染嚴(yán)重[16]，常發(fā)生不同程度的便失禁[17]，引起皮膚問題。本研究中，高齡（年齡>70歲）是發(fā)生IAD的獨立危險因素（P < 0.05），與張宇等[18]研究結(jié)果相似?？紤]原因，高齡患者尿道括約肌、提肛肌松弛，大小便控制能力顯著下降，在ICU腹瀉率高。加之老年患者皮膚抵抗力弱，皮膚角質(zhì)層更容易受到損害，失禁后更易發(fā)生IAD。既往研究報道[19]，Braden評分、PAT風(fēng)險分層是危重癥患者發(fā)生IAD的危險因素，與本研究結(jié)果一致。綜合分析，壓力性損傷與IAD從病因上具有相似之處，間接影響了IAD的發(fā)生[20]，。

在此基礎(chǔ)上，研究建立了logistic風(fēng)險預(yù)測方程，模型中包含Braden、PAT風(fēng)險分層、年齡>70歲3個因素，該模型相較于Braden單獨預(yù)測，效果相對較好。因此，預(yù)測IAD的發(fā)生綜合各方面主要因素，預(yù)測結(jié)果才能更加準(zhǔn)確。對于外科ICU護士，常規(guī)應(yīng)用皮膚評估工具并注重患者整體狀況，有助于早期預(yù)防IAD。

4 小結(jié)

IAD在重癥監(jiān)護室的發(fā)生率較高，影響因素眾多[7]。本研究中通過驗證得出，Braden得分低、高齡和PAT風(fēng)險分層高風(fēng)險是外科ICU患者發(fā)生IAD的獨立危險因素。同時，通過構(gòu)建預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)其預(yù)測價值優(yōu)于單獨的預(yù)測因子，具有一定指導(dǎo)意義，但因本研究樣本量較小，今后需擴大樣本量加以驗證。

[參考文獻]

[1]? 王泠，鄭小偉，馬蕊，等.國內(nèi)外失禁相關(guān)性皮炎護理實踐專家共識解讀[J].中國護理管理，2018，18（1）：3-6.

[2]? 張娜，吳娟.失禁相關(guān)性皮炎的護理研究進展[J].中華護理雜志，2012，47（11）：1046-1049.

[3]? Bliss DZ，Savik K，Thorson MA，et al. Incontinence-associated dermatitis in critically ill adults：time to development，severity，and risk factors [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2011，38（4）：433-445.

[4]? 朱文，蔣琪霞，郭艷俠，等.失禁相關(guān)性皮炎患病現(xiàn)況及預(yù)防現(xiàn)狀的多中心研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2016，29（6）：633-638.

[5]? Chianca TC，Goncales PC，Salgado PO，et al. Incontinence-associated dermatitis：a cohort study in critically ill patients [J]. Rev Gaucha Enferm，2017，37（spe）：e68075.

[6]? Voegeli D. Prevention and management of incontinence-associated dermatitis [J]. Br J Nurs，2017，26（20）：1128-1132.

[7]? Wang X，Zhang Y，Zhang X，et al. Incidence and risk factors of incontinence-associated dermatitis among patients in the intensive care unit [J]. J Clin Nurs，2018，27（21/22）：4150-4157.

[8]? 張曉梅，陳曉艷，仲悅萍.醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法預(yù)防失禁性皮炎的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（28）：176-180.

[9]? Borchert K，Bliss DZ，Savik K，et al. The incontinence-associated dermatitis and its severity instrument：development and validation [J]. J Wound Ostomy Continence Nurs，2010，37（5）：527-535.

[10]? 王春雨.失禁性皮炎評估工具的漢化及應(yīng)用研究[D].湖州：湖州師范學(xué)院，2016.

[11]? Nix DH. Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool [J]. Ostomy Wound Manage，2002，48（2）：43-46，48-49.

[12]? Braden BJ. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk：reflections after 25 years [J]. Adv Skin Wound Care，2012，25（2）：61.

[13]? Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al. APACHEⅡ：a severity of disease classification system [J]. Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[14]? 陸雙雙，李瑩，吳莉莉.APACHE評分系統(tǒng)的應(yīng)用及進展[J].東南國防醫(yī)藥，2015，17（4）：422-424，450.

[15]? Mahoney FI，Barthel DW. Functional evaluation：the barthel index [J]. Md State Med J，1965，14：61-65.

[16]? 陳霞，梁英健.ICU中的神經(jīng)外科和普通外科感染患者的病原學(xué)分析[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，24（2）：193-194.

[17]? 王欣然，韓斌如.外科重癥患者壓瘡發(fā)生高危因素分析[J].中國護理管理，2014，14（2）：138-140.

[18]? 張宇，張曉雪，趙曉維，等.危重癥患者失禁性皮炎的發(fā)生現(xiàn)況及其影響因素[J].解放軍護理雜志，2018，35（16）：16-21，26.

[19]? 廖黎，徐建珍，潘全慧，等.神經(jīng)內(nèi)科患者失禁相關(guān)性皮炎的特點及危險因素分析[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016， 22（1）：9-13.

[20]? 楊婷，蔣琪霞.失禁相關(guān)性皮炎流行特征及危險因素研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2018，24（23）：2729-2733.

（收稿日期：2019-09-04? 本文編輯：王曉曄）