顯微外科手術(shù)治療腦動靜脈畸形出血的效果

梁偉 蔡文黎 王東挺

[摘要]目的 探討顯微外科手術(shù)治療腦動靜脈畸形（AVM）出血的效果。方法 回顧性分析我院2013年10月～2018年10月我院收治的80例腦AVM出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為觀察組（n=40）和對照組（n=40），觀察組采用顯微外科手術(shù)治療，對照組采用血管內(nèi)栓塞進行治療。比較兩組血管團清除情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預后情況。結(jié)果 觀察組治愈率為97.50%，高于對照組的75.00%（P<0.05）;兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組預后良好率為92.50%，高于對照組的72.50%（P<0.05）。結(jié)論 顯微外科手術(shù)是治療腦AVM出血安全、有效的方法，臨床應根據(jù)病情選擇合適的顯微鏡外科手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞]腦動靜脈畸形出血;顯微外科手術(shù);應用

[中圖分類號] R743.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）1（c）-0118-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of microsurgery in the treatment of cerebral arteriovenous malformation （AVM） hemorrhage. Methods The clinical data of 80 patients with cerebral AVM hemorrhage who were admitted to the hospital from October 2013 to October 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=40） and control group （n=40） according to different treatment methods. The observation group was given microsurgery， while control group was treated by endovascular embolization. The clearance of vascular mass， incidence of postoperative complications and prognosis were compared between the two groups. Results The cure rate of observation group was higher than that of control group （97.50% vs. 75.00%） （P<0.05）. There was no significant difference in incidence of complications between the two groups （P>0.05）. The good prognosis rate of observation group was higher than that of control group （92.50% vs. 72.50%） （P<0.05）. Conclusion Microsurgery is a safe and effective method for treatment of cerebral AVM hemorrhage. The appropriate microsurgery method should be selected according to the condition clinically.

[Key words] Cerebral arteriovenous malformation hemorrhage; Microsurgery; Application

腦動靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）是一種胚胎時期腦血管發(fā)育障礙引起的腦血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常并對正常腦血流量產(chǎn)生影響的先天性疾病[1]。腦AVM病變部位腦動脈和腦靜脈之間缺乏毛細血管，致使動脈與靜脈直接相通，從而形成動靜脈之間的短路，導致腦血流動力學的紊亂，引起顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛、進行性神經(jīng)功能障礙等癥狀，其中顱內(nèi)出血為首發(fā)癥狀，若大量出血，可形成腦疝，嚴重者可導致死亡[2]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[3]，出血后死亡率可達10%，嚴重危及患者生命安全。因其具有較高的死亡率及致殘率，一直以來受到國內(nèi)外醫(yī)生的密切關(guān)注。臨床常采用手術(shù)治療該病，但腦AVM較為復雜，且分型較多，臨床對其治療方法的選擇存在較大爭論[4]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡外科手術(shù)逐漸被越來越多的臨床應用，相關(guān)報道顯示[5]，顯微鏡外科手術(shù)治療腦AVM出血患者的效果較好。然而目前臨床相關(guān)詳細報道較少，故筆者將顯微外科手術(shù)應用于腦AVM出血中，評價顯微鏡外科切除術(shù)在治療腦AVM中的價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年10月～2018年10月我院收治的80例腦AVM出血患者的臨床資料，納入標準：①所有患者均經(jīng)影像學確診;②年齡：13～54歲;③具備基本溝通、理解能力。排除標準：臨床資料不全者。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準。根據(jù)治療方法不同將其分為對照組和觀察組，各40例。觀察組中，男23例，女17例;年齡13～54歲，平均（34.21±4.75）歲;病程2～4 d，平均（3.34±0.78）d;出血部位：額葉10例，頂葉6例，顳葉13例，枕葉4例，小腦2例，丘腦、基底節(jié)區(qū)5例;Spetzler-Martin分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級13例，Ⅲ級12例，Ⅵ級6例，Ⅴ級2例;GCS評分：3～5分9例，6～8分21例，9～12分10例。對照組：男21例，女19例;年齡14～53歲，平均（34.36±4.78）歲;病程2～5 d，平均病程（3.50±0.83）d;出血部位：額葉9例，頂葉5例，顳葉14例，枕葉5例，小腦3例，丘腦、基底節(jié)區(qū)4例;Spetzler-Martin分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級14例，Ⅲ級11例，Ⅵ級6例，Ⅴ級1例;GCS評分：3～5分11例，6～8分20例，9～12分9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用血管內(nèi)栓塞進行治療：麻醉后采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管行全腦血管造影，了解畸形大小、形態(tài)、供學動脈及回流靜脈等，插入導管于病側(cè)頸內(nèi)動脈。根據(jù)病變情況選擇微導管，在X線監(jiān)視下插入，使其在血流中前進，通過病變供血動脈進入畸形血管團內(nèi)。在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)視下緩慢推注氰基丙烯酸正定酯，使其在畸形團內(nèi)漸次彌散鑄形，若出現(xiàn)反流應停止注射，拔出導管，必要時可重復。栓塞后再次行腦血管造影，了解栓塞情況及顱內(nèi)血流變化，術(shù)畢用魚精蛋白和肝素，并拔出導管鞘，穿刺部位壓迫10 min后加壓包扎。觀察組采用顯微外科手術(shù)治療：采用氣管內(nèi)全身麻醉，根據(jù)不同病變部位采取相應頭位體位，在顯微鏡在下進行操作，手術(shù)時在接近血腫部位切開血腫并清除，并注意避免再出血，分離病灶與周圍正常腦組織，清除血腫時輕巧，對于較為堅韌的血管團要注意是否已到達血管畸形邊緣。首先將供血動脈解剖分出，在鄰接畸形血管團之處將其阻斷，若不能判斷是否為供血動脈，可先用動脈瘤夾暫行夾閉，如AVM無腫脹充血，即可阻斷該血管，并且主要回流靜脈應最后阻斷，若回流靜脈同時承擔正常區(qū)域回流，則需保留該回流靜脈，在無法找到供血動脈時可沿著畸形血管團邊緣分離，如AVM累及腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)及主要血管時，不可強求切除AVM，清除血腫后，部分灼燒止血，術(shù)后輔助血管內(nèi)介入治療。

1.3觀察指標及評價標準

觀察并記錄肢體運動障礙、神經(jīng)功能障礙和癲癇發(fā)作等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后1個月采用Glasgow預后分級（GOS）評價預后，分為1～5分，共5級。5分：預后良好，可正常生活;4分：輕殘，可獨立生活;3分：重殘，日常生活需要他人照顧;2分：植物狀態(tài)生存;1分：死亡。GOS評分≥4分為預后良好。預后良好率=預后良好例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療效果的比較

觀察組的40例患者中，行一期血腫清除術(shù)二期畸形血管團切除術(shù)11例（27.50%），畸形血管團切除術(shù)+血腫清除術(shù)29例（72.50%），術(shù)后復查CT與DSA，38例畸形血管團均消失，治愈率達95.00%，余2例（5.00%）患者術(shù)后12個月后再次復查顯示AVM復發(fā)，二期采用介入栓塞治療+放射治療后畸形血管團消失。對照組單次栓塞15例（37.50%），2次栓塞13例（32.50%），3次栓塞1例（2.50%），單次栓塞+放療治療10例（25.00%），2次栓塞+放療治療1例（2.50%），復查CT與DSA，30例畸形血管團消失，治愈率為75.00%，余10例（25.00%）患者術(shù)后12個月后再次復查顯示AVM復發(fā)，二期采用栓塞+放療治療后畸形血管團消失。觀察組患者治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.275，P<0.05）。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后肢體運動障礙2例（5.00%），神經(jīng)功能障礙2例（5.00%），癲癇1例（2.50%），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（5/40）;對照組術(shù)后肢體運動障礙3例（7.50%），神經(jīng)功能障礙2例（5.00%），癲癇1例（2.50%），手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（6/40），兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.105，P>0.05）。

2.3兩組預后情況的比較

術(shù)后2個月進行隨訪，觀察組GOS評分5分25例（62.50%），4分11例（27.50%），3分2例（5.00%），2分1例（2.50%），1分1例（2.50%），預后良好率為92.50%（37/40）;對照組GOS評分5分15例（37.50%），4分14例（35.00%），3分5例（12.50%），2分4例（10.00%），1分2例（5.00%）;預后良好率為72.50%（29/40）。死亡原因為腦疝合并多器官功能衰竭，觀察組的預后良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.541，P<0.05）。

2.4腦AVM切除前后影像的比較

兩組患者術(shù)后均復查CT和血管造影成像（CTA），明確治療效果，如圖1為1例枕AVM患者腦AVM切除前后影像。

3討論

AVM包含了許多血管性病變，如海綿狀血管畸形、動靜脈畸形、毛細血管畸形及混合畸形[6]。其中以腦AVM最為多見，為胚胎期某種因素影響其原始腦血管網(wǎng)正常發(fā)育，毛細血管不健全，動靜脈直接相通形成短路，發(fā)展為AVM[7]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[8]，30%～65%的腦VAM首發(fā)癥狀是出血，多發(fā)于20～29歲男性，腦VAM每年出血率為2%～4%，首次出血死亡率可達10%，隨著再次出血的發(fā)生，會引起周圍組織缺血和水腫，進而導致該部位組織細胞生物學的變化，其病死率呈遞增趨勢，同時會導致嚴重神經(jīng)功能障礙，因此腦AVM出血后及時診斷和合理治療對降低患者病死率、改善預后至關(guān)重要[9-10]。

目前腦AVM的外科治療主要包括顯微鏡手術(shù)、放療治療及血管內(nèi)栓塞治療[11]。對于破裂出血患者應盡早清除顱內(nèi)血腫壓迫以減輕血液對神經(jīng)功能及周圍神經(jīng)功能及周圍腦組織的刺激損壞等。隨著神經(jīng)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微鏡技術(shù)不斷被越來越多的臨床應用，其是切除AVM較好的方法，通過手術(shù)阻斷供血動脈，處理靜脈后切除畸形血管團，不僅能夠解除盜血，而且具有立體定向放射，在手術(shù)切除血管的同時可清除血腫，并在畸形血管切除后可控制癲癇的發(fā)作，術(shù)中對腦組織及血管損傷較小，降低再次出血的可能和并發(fā)癥的發(fā)生，同時可以控制癲癇，改善頑固性頭痛及促進神經(jīng)功能恢復，改善預后并提高生活質(zhì)量[12]。對于淺表腦AVM出血，一般只需剪開硬腦膜即可找到畸形血管團，深部的小AMV可跟蹤主要供血動脈尋找畸形血管團。對于有出血史的病灶，可從局部軟化灶部位切入易于找到陳舊性出血腔，在其鄰近組織可見血管團，而鄰近側(cè)腦室AVM可進入腦室，故術(shù)中應打開腦室探查，以防遺漏畸形血管團。據(jù)相關(guān)報道顯示[13]，直徑>2 cm創(chuàng)面、伴有深部供血動脈和廣泛引流靜脈的AVM，單純手術(shù)切除比栓塞后手術(shù)切除的并發(fā)癥明顯增多，另外手術(shù)時機選擇也極為重要。若有蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血，且不危及生命，應等到復查CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血消失或腦內(nèi)血腫引起繼發(fā)損傷恢復后再進行手術(shù);若危及患者生命，則應急診手術(shù)清除血腫，同時應注意術(shù)中嚴密止血，由于對AVM自然史尚不十分清楚，故對手術(shù)的適應證存在較大爭議。美國心臟病協(xié)會（AHA）提出，Ⅰ級、Ⅱ級均適合手術(shù)切除治療，Ⅲ級及以上可考慮栓塞術(shù)后進行切除術(shù)。而手術(shù)療效和并發(fā)癥與患者年齡、一般情況、畸形血管團位置和大小等因素有關(guān)，故Spetzler-Martin分級為腦AVM手術(shù)治療最重要的評價標準，而分級越高手術(shù)存在風險越大。本研究中，觀察組治愈率為97.50%，高于對照組的75.00%，這與劉海兵[14]等研究結(jié)果相符，提示顯微鏡手術(shù)治療AVM療效顯著;而顯微鏡術(shù)后可引起顱內(nèi)出血、腦水腫、癲癇、血管損傷及神經(jīng)功能障礙等，且Spetzler-Martin分級越高，并發(fā)癥發(fā)生率越高。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，這與Morgan等[15]研究結(jié)果相符，提示顯微鏡外科手術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療腦AVM的安全性均較高，應術(shù)前全面評估手術(shù)方案，防止并發(fā)癥發(fā)生;筆者通過進一步隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組預后良好率為92.50%，高于對照組的72.50%（P<0.05），提示其遠期療效較高，可促進患者恢復。

綜上所述，顯微鏡外科是目前治療腦AVM的主要方法，手術(shù)切除腦AVM可以有效預防再出血，在正確選擇手術(shù)適應證的基礎上，利用顯微鏡技術(shù)。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：陳文文）