Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物現狀分析

劉 俐，王 軍

（1.山西醫科大學管理學院，山西030619；2.山西醫科大學）

圍術期最常見的并發癥為感染，相關數據表明手術部位感染占外科病人醫院感染的35%～40%[1-2]。近年來開展的抗菌藥物預防應用隨機對照試驗研究結果均證實，有效防治術后感染的關鍵在于合理使用抗菌藥物[3-4]。但是有研究統計，濫用抗菌藥物問題依舊普遍存在，我國每年約有8萬人因此失去性命[4]，不合理用藥情況非常嚴峻[5-7]，尤其以Ⅰ類切口圍術期不合理用藥較為突出[8-12]。抗菌藥物使用不當或濫用會引發新的感染，加劇細菌耐藥和嚴重不良反應，加重醫療費用負擔，甚至導致病人死亡[13]。合理的Ⅰ類切口預防性應用抗菌藥物對維護醫療安全具有重要意義，規范管理勢在必行[14]。本研究對山西省二級以上醫院Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物現況進行分析，為進一步的管理干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究采用現場調查法，對資料進行橫斷面調查并做回顧性分析。采用分層隨機抽樣從全省各市隨機抽取二級以上綜合醫院25所（三級醫院16所，二級醫院9所），現場調查Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物相關情況，共抽取7月10日—7月21日病例731份。

1.2 調查內容 ①病人基本情況：包括姓名、年齡、住院號、住院天數等；②手術信息：包括手術名稱、手術時間等；③預防用藥情況：包括抗菌藥物使用的數量、名稱、品種、給藥時間及用藥天數等。

1.3 評價依據 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物合理性的評價標準參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）（國衛辦醫發〔2015〕43號附件）[15]和《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（衛辦醫政發〔2011〕56號）[16]執行。

1.4 統計學方法 計數資料采用例數和百分比進行描述，兩組比較采用χ2檢驗。取α=0.05作為檢驗標準。

2 結果

2.1 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物情況分析731例I類切口手術病人中有372例（50.89%）預防性使用了抗菌藥物。二級醫院的預防使用比例明顯高于三級醫院，差異有統計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 不同等級醫院Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物情況比較 單位：例（%）

2.2 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物品種選擇情況 用藥病人總例數為372例，但是品種選擇卻有460種，表明存在同一病人可能同時使用2種及以上抗菌藥物的情況。使用量排名前5名的藥物中，三級醫院和二級醫院之間有重合的有1種：頭孢唑林；非重合的有9種：頭孢呋辛、五水頭孢唑林、左氧氟沙星滴眼液、頭孢曲松、妥布霉素、頭孢孟多、頭孢硫脒、拉氧頭孢和替硝唑。見表2。

表2 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物品種使用情況及排名

2.3 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物給藥時機三級醫院、二級醫院及總體均傾向于在術前1～2 h、術前0.5～1.0 h及術后這3個時段進行Ⅰ類切口手術預防給藥。見表3。

表3 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物給藥時機比較 單位：例（%）

2.4 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物使用時間主要在10 d以內。見表4。

表4 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物使用時間比較 單位：例（%）

2.5 Ⅰ類切口手術抗菌藥物聯用情況 在372例使用了抗菌藥物的病人中，301例為單獨使用（三級醫院165例，二級醫院136例），其余71例病人為聯合用藥，占19.09%。見表5。

表5 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物聯用情況比較 單位：例（%）

3 討論

細菌耐藥已經成為全球共同關注的公共衛生問題。世界衛生組織有關資料表明，每年除正常疾病致死外，非正常死因中不合理用藥造成的損害或死亡事件位居前列[17]。抗菌藥物對預防手術部位感染意義重大，然而盲目應用不僅無法起到預防效果，甚至會誘發細菌耐藥，影響預后[18]。衛生部“兩網”監測數據表明，我國當前抗菌藥物不合理使用的現象在各級各類醫療機構中仍然普遍存在[19]，主要問題包括無指證用藥、品種選擇不合理、預防用藥時機不當、療程過長以及無指證聯合用藥等。本次調查結果也顯示基本如此。

3.1 二級醫院Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例較高 結果顯示，二級醫院的Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的使用比例高于三級醫院（P＜0.001）。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》指出，Ⅰ類切口手術基本不會涉及污染和損傷區域，也不包括與外界相通的器官，因此通常不需要預防性使用抗菌藥物，但如果手術部位一旦發生感染將造成嚴重后果者可考慮預防用藥[16]。調查結果表明，Ⅰ類切口手術中二級醫院預防性使用抗菌藥物的比例高達86.45%。

經過訪談了解到，二級醫院中大多數醫師對預防性使用抗菌藥物的指證掌握不準確，由于擔心手術部位感染引發醫療糾紛，為規避風險[20]，把抗菌藥物作為“保護傘”[15]，習慣性使用抗菌藥物。然而這種做法極為危險，極易導致細菌耐藥，過度治療還會引發嚴重不良反應，甚至威脅病人的生命安全[21]。臨床應用抗菌藥物時應辨明用藥指證，加強循證用藥，減少經驗用藥和無指證用藥，增加用藥合理性。

3.2 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物品種選擇存在不合理情況 預防性使用抗菌藥物的品種選擇要針對手術切口可能污染的菌種類，并確定該菌的藥物敏感性，選取針對性強、具有充分的循證醫學證據表明切實有效、安全方便和價格適當的品種[16]。Ⅰ類切口的病原菌主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌[22]。國內外多推薦選用一代頭孢菌素，以頭孢唑林為代表[23-24]。頭孢曲松、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉等僅限于開顱、膝關節和髖關節置換等復雜的大手術[25]。

青霉素的半衰期短，單次常規劑量給藥無法滿足手術時長的需要，加之90%以上的金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥[26]，因此一般青霉素不作為預防用藥。喹諾酮類可誘導細菌外排增加[27]，但鑒于其被大量、普遍應用，且我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高達50%～70%[5]，同時存在交叉耐藥，可能引起多種不良反應[28]，因此除了泌尿系統感染，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為圍術期的預防用藥[16]。

本次調查顯示，全省預防性應用抗菌藥物的品種較為合理，主要為頭孢呋辛、頭孢唑林、妥布霉素、左氧氟沙星滴眼液等，多為非限制級抗菌藥物（62.17%）。但也存在不合理藥物品種的使用，如青霉素、氟喹諾酮類抗菌藥物（左氧氟沙星等）等國家明令限制使用的品種，今后應加強監管和用藥安全教育。

3.3 Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的給藥時間有待規范 美國和我國相關指南均要求，抗菌藥物應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h或麻醉開始時靜脈輸注，以保證手術部位局部組織中抗菌藥物的最低抑菌濃度[16,23]。2004年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》對給藥時間的建議為手術切開前0.5～2.0 h，結合國際標準，我國于2015年將其修訂為0.5～1.0 h。

然而二級醫院醫師對該項修訂的知曉程度并不高[22]。本次調查顯示，二級醫院基本還是按照0.5～2.0 h為適宜給藥時機進行給藥。三級醫院和二級醫院的術后給藥占比分別為23.83%和19.11%。同時還存在術前超過2 h給藥、臨術前給藥、術中首次給藥等不合理給藥時間。

過早或過遲給藥均會造成手術組織中藥物濃度不足，使細菌得以伺機定植或繁殖，從而失去預防傷口感染的意義[29]。給藥時間過早，藥物被部分代謝，維持時間不足以滿足手術過程中的理想濃度需求，給細菌定植繁殖以可乘之機，無法達到預防感染的目的。而術后給藥會錯過細菌定植的最佳時間，這樣做非但起不到預防效果[26,30]，反而極有可能造成細菌耐藥[31]，引發二重感染，不僅會加重病人經濟負擔，更是浪費衛生資源。

3.4 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物使用療程有待控制 結果顯示，Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物使用療程普遍較長，主要體現在二級醫院（5～10 d，36.99%）。存在用藥天數長達15 d以上的情況。訪談得知，醫師普遍認為延長用藥時間有助于避免手術切口感染的發生[32]。但《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》指出：清潔手術的預防性用藥時間應不超過24 h[16]。同時有研究證實，術后過度延長用藥時間，并不能進一步提高預防效果，減少感染發生，反而會破壞人體菌群平衡，幫助耐藥菌提高存活能力，引起二重感染[33-34]，增加藥物不良反應和病人的經濟負擔[31]，浪費衛生資源。除心臟手術可視情況延長至48 h外，其他無特殊用藥指證情況下的預防用藥則不應超過48 h[16]。

3.5 Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物聯用情況控制良好 《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》要求，預防用藥應盡量選擇單一抗菌藥物，避免不必要的聯合使用[16]。本次調查顯示，聯用情況總體控制較好。對于個別二聯以上使用情況，經訪談得知，個別醫師會為了盡可能避免術后感染發生，希望借助術后使用抗菌藥物來規避醫患糾紛，從而選擇超范圍或者聯合用藥這種危險行為[35]，對此還需進一步培訓整改。

4 小結

綜上所述，三級醫院Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的比例、給藥方案合理率均優于二級醫院。但在給藥方案中存在個別藥品品種選用不當、術后給藥等時間不合理、用藥療程偏長等問題。今后需依照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》及相關規定對各級醫院尤其是二級醫院加強合理用藥培訓。需要明確的是：圍術期預防性使用抗菌藥物只是術后感染的一種預防措施，并不能代替術前的清潔、消毒和術中的嚴格無菌操作。嚴格無菌操作才是預防術后感染的切實保證[36]。