護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國的發(fā)展現(xiàn)狀

石勝霞 李希延 尹航

[摘要] 隨著經(jīng)濟(jì)與生活質(zhì)量的提高，人們對自身的健康也越來越重視，在目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大前提下，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為一個醫(yī)療護(hù)理行業(yè)廣泛關(guān)注的話題，越來越多的臨床護(hù)理人員對此觀點(diǎn)持支持態(tài)度，同時目前我國正面臨著臨床醫(yī)護(hù)和護(hù)患比例分配嚴(yán)重不均的現(xiàn)狀，這也為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展提供了背景。作為一個新興的執(zhí)業(yè)方式，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)既滿載著希望，又面臨著多重挑戰(zhàn)。該文因此提出了相關(guān)建議。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)士;多點(diǎn)執(zhí)業(yè);建議

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）01（a）-0098-03

[Abstract] With the improvement of economy and quality of life， people are paying more and more attention to their own health. Under the premise of the current medical and health system reform， the practice of multi-point nurses is a topic of widespread concern in the medical care industry， many clinical nurses support this view. At the same time， China is currently facing a situation of serious uneven distribution of clinical medical care and nurse-patient ratio， which also provides a background for the development of multi-point practice of nurses. As a new practice method， nurses' multi-point practice is full of hopes and faces multiple challenges. The article therefore provides relevant recommendations.

[Key words] Nurse; Multi-point practice; Advice

國內(nèi)和國外對護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有著不同的理解和認(rèn)識，國外的觀點(diǎn)是護(hù)士在一個醫(yī)療單位注冊后可以自由選擇在不同的醫(yī)療單位執(zhí)業(yè)或同時在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)[1]。我國學(xué)者的觀點(diǎn)為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指護(hù)士在一所醫(yī)院注冊后，就可以在多個醫(yī)療場所進(jìn)行靈活執(zhí)業(yè)[2]。

1? 國外護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展歷程

國外護(hù)士自由執(zhí)業(yè)或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)起步較早，20世紀(jì)40年代末，為了緩解當(dāng)時醫(yī)院護(hù)士緊缺的狀況，美國在當(dāng)時醫(yī)院全職護(hù)士的基礎(chǔ)上，陸續(xù)招聘了大量“兼職護(hù)理人員”。此外，國外護(hù)士代理機(jī)構(gòu)比較多，護(hù)士可與這些代理機(jī)構(gòu)簽約，再由代理機(jī)構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)系，簽約的護(hù)士由護(hù)士代理機(jī)構(gòu)調(diào)配到所需要的醫(yī)院[3]。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的出現(xiàn)很好地緩解了當(dāng)時美國醫(yī)院護(hù)士短缺的形勢。近幾年，隨著時代的迅速發(fā)展，護(hù)士能夠更好地合理利用自己的空余時間通過網(wǎng)絡(luò)和“滴滴護(hù)士”等手機(jī)APP護(hù)士平臺進(jìn)行兼職和全職護(hù)理服務(wù)[4]。

2? 我國護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展歷程

我國護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相比國外起步較晚。2015年5月11日，廣東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會發(fā)布了《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》， 此方案支持三級醫(yī)院的專科護(hù)士來到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開設(shè)專科護(hù)理門診;縣級以上醫(yī)院護(hù)士則以多種形式開展院后延續(xù)護(hù)理和長期護(hù)理服務(wù);基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約等衛(wèi)生服務(wù)措施對社區(qū)居民進(jìn)行健康管理;護(hù)士除了在定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)外，也可以在養(yǎng)老院、護(hù)理院等機(jī)構(gòu)進(jìn)行兼職[5]。這一方案的提出為當(dāng)下慢病管理、老年護(hù)理、急癥期患者出院后延續(xù)護(hù)理疾病方面護(hù)理人員緊缺的境況多了一個解決措施，也為廣大護(hù)理人員提供了一份新型的執(zhí)業(yè)選擇，因此護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為了整個醫(yī)療護(hù)理行業(yè)中的熱門話題之一。

3? 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展價值

3.1? 護(hù)理人員自身方面：提高自身勞動價值，靈活利用業(yè)余時間

目前在我國實(shí)施的醫(yī)療管理體制中，護(hù)士的工作性質(zhì)通常是三班倒，如果遇到搶救等突發(fā)事件時還需護(hù)士額外加班進(jìn)行處理，如此高強(qiáng)度的工作換來的薪資報酬并不令人滿意。而且我國護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)長時間未進(jìn)行合理調(diào)整，護(hù)理人員工作壓力大、勞動強(qiáng)度大，護(hù)士整體的薪資報酬與醫(yī)生相比存在著一定的不平等[6]。這種入不敷出的現(xiàn)狀使得護(hù)理人員的勞動價值無法很好地體現(xiàn)出來，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，加大了護(hù)理人才的流失率。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的興起可以使護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍更加廣泛，護(hù)士多點(diǎn)靈活執(zhí)業(yè)的方式可以使護(hù)士通過合理規(guī)劃自己的空閑時間來提高經(jīng)濟(jì)收入和護(hù)理勞動價值。同時，護(hù)士要想更好地進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，充實(shí)自己的理論知識和操作技能是必不可少的環(huán)節(jié)，所以發(fā)展護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不僅可以提高臨床護(hù)士的經(jīng)濟(jì)收入和勞動價值，也能鼓勵廣大護(hù)士提高自身素質(zhì)，激發(fā)對護(hù)理工作的積極性，為我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展做貢獻(xiàn)。

3.2? 醫(yī)院方面：促進(jìn)醫(yī)院管理制度改革，進(jìn)行護(hù)理人才交流

我國公立醫(yī)院實(shí)行的是事業(yè)單位人事管理制度，護(hù)士的人事關(guān)系、福利待遇等都由其所在的醫(yī)院處置，護(hù)士與醫(yī)院之間是行政隸屬關(guān)系[7]。雖然這種行政隸屬關(guān)系在護(hù)理人員管理的過程中比較方便，但實(shí)際上這種將護(hù)士僅限于“單位人”的管理辦法在一定程度上也限制了護(hù)士的執(zhí)業(yè)靈活性，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展有利于將護(hù)士推向市場，成為“社會人”，使護(hù)士的護(hù)理技能走向醫(yī)院以外的社會機(jī)構(gòu)，促進(jìn)醫(yī)院管理制度的改革，完善我國護(hù)理人員的監(jiān)管制度和培養(yǎng)模式。

從整個護(hù)理人員的學(xué)歷分布情況來看，我國目前的現(xiàn)狀是在三甲醫(yī)院執(zhí)業(yè)的護(hù)士，其學(xué)歷以本科及以上學(xué)歷為主;二甲醫(yī)院的護(hù)士一般以專科為主;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生社區(qū)機(jī)構(gòu)、診所等一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中則以中專等低學(xué)歷護(hù)士為主，高學(xué)歷的護(hù)士更是鳳毛麟角[8]。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展可以使高學(xué)歷、高年資、經(jīng)歷豐富的護(hù)士走向基層，開展專科護(hù)理門診，在不同級別的醫(yī)院中進(jìn)行護(hù)理人才的交流和學(xué)習(xí)，從而提高我國護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體服務(wù)水平。

3.3? 患者方面：提高生命質(zhì)量，享受優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

在我國傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，患者出院后延續(xù)護(hù)理等過程基本都采取居家護(hù)理的方式，而在居家護(hù)理的過程中患者家屬一般為非護(hù)理專業(yè)人士，對患者疾病的預(yù)防、長期管理和康復(fù)過程有著不利的影響，同時也影響著患者和其家屬的生活質(zhì)量，因此，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以很好地改善這一現(xiàn)狀，使更多、更好的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)下沉基層，為廣大居家護(hù)理的患者和其家屬帶去福音。

4? 我國臨床護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知

李永剛等[9]通過便利選取廣州市4所綜合醫(yī)院、1所專科醫(yī)院和2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，共納入研究對象55名，其中護(hù)理管理人員24名，臨床護(hù)理人員31名，其研究結(jié)果顯示雖然多數(shù)研究對象對護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持支持態(tài)度，但僅有36.26%的研究對象有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿，其余研究對象則主要因工作強(qiáng)度大、擔(dān)心個人安全等問題，無多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿。與此同時，紀(jì)京昀等[10]通過對1 010名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示871（86.2%）名護(hù)士有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的想法，其中131名（13.0%）護(hù)士意愿很強(qiáng)烈;139名（13.8%）護(hù)士表示不愿進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。近年來，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為一個護(hù)理行業(yè)比較新興的執(zhí)業(yè)觀念，雖然多數(shù)護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)表示持支持態(tài)度，但有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的護(hù)士還不是很多。

5? 我國護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的挑戰(zhàn)與相關(guān)建議

5.1? 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展需要與醫(yī)院管理制度改革同時進(jìn)行

我國《護(hù)理管理辦法》規(guī)定，護(hù)士未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊不得從事護(hù)理工作，在更換執(zhí)業(yè)單位時需要到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門變更注冊，這條規(guī)定就限制了護(hù)士的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)方式[11]。目前，我國公立醫(yī)院主要采取事業(yè)單位人事管理制度，護(hù)士是隸屬于醫(yī)院的“單位人”，而護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要想順利的開展，首先要對醫(yī)院管理的傳統(tǒng)制度進(jìn)行改革，在沒有相關(guān)醫(yī)療管理制度的指導(dǎo)下，改革未免會顯得步履蹣跚。

在對臨床醫(yī)護(hù)比和護(hù)患比有著嚴(yán)格要求的一些發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照合理的規(guī)定使醫(yī)護(hù)比和護(hù)患比達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致急診和一些護(hù)理人員需求量較大的科室需要不斷地將兼職護(hù)理人員在相應(yīng)的代理機(jī)構(gòu)招聘過來，也稱為“流動護(hù)士”，以解決護(hù)理人員短缺的問題，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)患比的合理分配[12]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，創(chuàng)建護(hù)士代理機(jī)構(gòu)是解決多點(diǎn)護(hù)士執(zhí)業(yè)管理辦法之一。

5.2? 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展需要相關(guān)政策的制定與完善

自2015年廣東省開始探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，雖然政府出臺了一系列文件鼓勵護(hù)士進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但至今護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍沒有一部有效的法律法規(guī)進(jìn)行管理和規(guī)范，所以護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性仍有待探究[13]。

5.3? 績效考核的完善和監(jiān)管體系改進(jìn)是護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展的前提

護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的產(chǎn)生可以提高護(hù)士執(zhí)業(yè)的靈活性，護(hù)士利用空閑時間提高自己的經(jīng)濟(jì)收益和社會價值，可以激發(fā)護(hù)士的積極性，減少護(hù)士的離職率，有利于護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定[14]。但如果服務(wù)價格不能體現(xiàn)護(hù)士的服務(wù)價值，就會降低護(hù)士的積極性。目前我國就護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的績效考核和監(jiān)管體系并沒有明文規(guī)定，這就使得雖然多數(shù)護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持支持態(tài)度，但有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿的護(hù)士較少，因?yàn)樽o(hù)士并沒有看到真正意義上是如何通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來提高自己的經(jīng)濟(jì)水平和提升自己的護(hù)理勞動價值。

提高對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)理人員工作的認(rèn)可和信任，改進(jìn)考評機(jī)制，降低工作場所的不平等程度以及提供靈活合理的工作時間安排，能夠提高多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士的信心，提高護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)組織的積極性[15]。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展的前提是多點(diǎn)護(hù)士的績效考核和對護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管體系。

5.4? 護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士人身安全是護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展的保障

研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時，護(hù)理患者所需的醫(yī)療衛(wèi)生資源不如臨床完善，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn)不如臨床優(yōu)異，而且護(hù)理成本較臨床護(hù)理高，護(hù)士到醫(yī)療衛(wèi)生條件不夠完善的患者家庭進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)， 會增加護(hù)理風(fēng)險，從而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降[16]。而護(hù)理質(zhì)量是護(hù)患之間建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)，特別是在目前護(hù)患關(guān)系處于比較緊張的局面，如果沒有相關(guān)的法律來對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士自身安全做好保障，會使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士自身處于一個比較危險的境況。根據(jù)我國《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療事故的發(fā)生主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。但在護(hù)士進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的過程中并沒有規(guī)定相關(guān)機(jī)構(gòu)為其承擔(dān)責(zé)任，護(hù)士一旦發(fā)生護(hù)理差錯或造成醫(yī)療事故，一切后果只能由護(hù)士個人承擔(dān)，這無形中使得臨床護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)躊躇不前。

為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)建立風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，為護(hù)士的自身安全和利益做好相應(yīng)的法律保障，為患者和護(hù)士購買意外保險，倡導(dǎo)護(hù)士與執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽訂執(zhí)業(yè)合作協(xié)議、與患者簽訂知情同意書，降低護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給自身和患者帶來的風(fēng)險，促使多點(diǎn)護(hù)士執(zhí)業(yè)的積極性得到提高[17-18]。所以，護(hù)理質(zhì)量與護(hù)士自身安全是護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展的保障。

6? 小結(jié)

綜合對以上研究成果的梳理，可以看出護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在我國的發(fā)展還處于試點(diǎn)階段，大范圍的推廣還需進(jìn)行長時間的準(zhǔn)備工作。雖然我國大多數(shù)臨床護(hù)士對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)知程度只處在對觀點(diǎn)的支持階段，但相信隨著相關(guān)政策制度的完善，以及相關(guān)法律法規(guī)對護(hù)士安全和患者健康的保駕護(hù)航，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將會被越來越多的護(hù)理人員和患者所接受，使護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)這一觀點(diǎn)可以在實(shí)踐中被真正地檢驗(yàn)通過，同時也為我國護(hù)理行業(yè)的發(fā)展提供更廣闊的舞臺！

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（收稿日期：2019-09-22）