負壓封閉引流技術聯合深部沖洗治療深層軟組織創面感染的療效觀察

王偉燦 宋先東 朱敏 楊曉鋒 閆昭威 孫繼平 李世星 劉子航 徐剛

[摘要] 目的 探討負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術聯合深部沖洗治療深層軟組織創面感染的應用效果。 方法 選取本院2017年9月～2019年9月收治的40例深層軟組織創面感染患者為考察對象，其中20例為改良組，采用負壓封閉引流技術聯合深部沖洗，另20例為傳統組，采用傳統的VSD技術;觀察和比較兩組的堵管率、第一次敷料拆除時創面感染率、創面愈合時間、手術治療的費用等。數據采用SPSS統計學軟件進行分析。 結果改良組的堵管率、創面感染率、創面愈合時間、手術治療費用顯著低于傳統組（P<0.05）。 結論 改良的VSD技術在治療深層軟組織感染患者上，可顯著降低堵管率、創面感染率、手術治療費用，縮短創面愈合時間，提高臨床療效。

[關鍵詞] 負壓封閉引流技術;改良;感染;治療

[中圖分類號] R615.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）02-0116-03

Therapeutic effect of vacuum sealing drainage combined with deep irrigation on deep soft tissue wound infection

WANG Weican1? ?SONG Xiandong1? ?ZHU Min2? ?YANG Xiaofeng1? ?YAN Zhaowei1? ?SUN Jiping2? ?LI Shixing2

LIU Zihang2? ?XU Gang1

1.Third Department of Orthopedics， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011，China; 2.Department of Radiology， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang? ?157011，China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with deep irrigation in the treatment of deep soft tissue wound infection. Methods Forty patients with deep soft tissue wound infection in our hospital from September 2017 to September 2019 were enrolled in the study. Among them， 20 cases were selected into the improved treatment group with vacuum sealing drainage combined with deep irrigation， the other 20 cases were selected into the traditional treatment group with traditional VSD. The plugging rates， wound infection rates in the first dressing， wound healing and surgical treatment costs in the two groups were observed and compared. The data was analyzed using SPSS statistical software. Results The plugging rates， wound infection rates， wound healing time， and surgical treatment costs in the improved treatment group were significantly lower than those in the traditional treatment group（P<0.05）. Conclusion The improved VSD technique can significantly reduce the plugging rate， wound infection rate， surgical treatment cost， shorten wound healing time and improve clinical efficacy in patients with deep soft tissue infection.

[Key words] Vacuum sealing drainage; Improvement; Infection; Treatment

在急性創傷中，常伴有皮膚軟組織的缺損，其中深層次軟組織損傷患者，不但創面污染嚴重，還容易反復感染，導致傷口愈合慢，并給患者帶來無限的痛苦。1992年德國骨科醫生Fleischman開創了一種新的術式即負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術，被裘華德教授引進中國后[1]，國內的深層軟組織創傷的治療得到了很大的改善[2-3]。但傳統VSD裝置常出現堵管、引流和沖洗不充分、抗生素濫用等問題，從而導致療效大打折扣。本研究在傳統VSD裝置上進行改進，探討VSD技術聯合深部沖洗治療深層軟組織創面感染治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年9月～2019年9月收治的軟組織缺損患者，納入標準：（1）患者診斷為開放性創傷并伴有深層軟組織缺損;（2）患者骨骼、肌肉、肌腱組織明顯外露，并且伴有創口污染;（3）患者四肢軟組織受損創面面積超過5 cm×5 cm但小于20 cm×20 cm;（4）患者感染創面無法進行一期修復;（5）年齡20～60歲之間，既往皮膚愈合良好，自愿接受研究者[4]。排除標準：（1）局部惡性腫瘤、裸露無任何覆蓋的神經和血管、供養動脈病變、存在無法控制的活動性出血、硬腦膜缺損伴腦脊液漏等創面禁止使用;（2）負壓治療慎用于裸露內臟器官;（3）合并厭氧菌和真菌感染創面、大面積燒傷休克期、糖尿病和長期使用激素等影響創口愈合的患者不建議使用。將符合標準并知情同意該研究的40例患者隨機分為改良組與傳統組，各20例。改良組中，男11例，女9例;平均年齡（44±6）歲;損傷面積為（5×6）cm2～（13×20）cm2;損傷部位主要集中在四肢。傳統組中，男10例，女10例;平均年齡（45±7）歲;損傷面積（6×6）cm2～（15×20）cm2;損傷部位主要集中在四肢。對所有患者創面分泌物進行細菌培養后，發現其主要細菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 材料

使用一次性負壓引流裝置，購于武漢德骼拜耳外科植入物有限公司，需要使用的材料有多聚乙烯醇明膠海綿材料、三通管、生物透性貼膜、引流管、負壓吸引裝置等。另選無菌輸液管一根。

1.3 方法

傳統組手術步驟：麻醉起效后，用3%過氧化氫溶液、碘伏、0.9%生理鹽水反復沖洗，清除體腔和創面，徹底清除肉眼可見的壞死組織、變性肌腱組織;用電凝或者結扎的方法進行止血，再次用0.9%生理鹽水和碘伏充分地沖洗;將含有VSD敷料剪成創面的大小，填充于體腔內，或者直接覆蓋在創面上，清除皮膚的血跡后，用75%酒精對創緣周圍皮膚脫脂，再將敷料的邊緣與周圍皮膚進行縫合固定，使用半透膜進行粘貼，粘貼時引流管、沖洗管的密封多采用“對貼法”[6]，最后連接負壓吸引管，用手術室的吸引器連接吸引管，檢測半透膜是否有漏氣，若無漏氣可見敷料褶皺成橘皮樣，夾閉引流管，回病房后持續負壓引流均使用病房的中心負壓，負壓設置在2～4 kPa[5];根據患者恢復情況，通常7～10 d去除VSD裝置，觀察創面肉芽組織并收集分泌物進行細菌培養，根據肉芽組織生長情況和細菌培養結果，決定是縫合創面、植皮還是再次安放負壓封閉引流裝置。

改良組手術步驟：清創消毒同傳統組;改良組在徹底清創后，在創面深處留置多孔輸液管一根，并將其縫合固定于皮膚表面;覆蓋VSD敷料同傳統組，在確認無漏氣后，回病房引流管同樣接中心負壓吸引，輸液管接敏感抗生素鹽水進行沖洗，7～10 d后去除VSD裝置，同樣關注創面肉芽組織并收集分泌物進行細菌培養，若創面肉芽新鮮、無細菌感染則可考慮縫合創面或游離植皮，若肉芽不新鮮或創面有感染表現則需再次安放VSD負壓引流裝置直至肉芽新鮮后方可縫合創面。

1.4 觀察指標

（1）堵管率：觀察患者術后引流管發生堵塞的概率;（2）創面感染率：采集患者第一次敷料拆除時創面的分泌物進行細菌培養，觀察創面的細菌含量;（3）創面愈合時間：從患者第一次手術時算起，直至創面完全愈合為止的時間;（4）手術治療費用：費用包含手術時創面所需的手術費和材料費。

1.5 統計學處理

數據軟件使用SPSS25.0，計數資料用[n（%）]表示，使用Fisher確切概率法檢驗;計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后堵管率和第一次敷料拆除時創面感染率比較

改良組的患者術后堵管1例，堵管率為5%，遠低于傳統組7例，堵管率為35%，差異有統計學意義（P=0.04）;改良組第一次拆除敷料時的無創面感染，傳統組出現6例，創面感染率為30%，差異有統計學意義（P=0.02）。見表1。

表1? ?兩組患者術后堵管率和第一次敷料拆除時創面感染率比較

[n（%）]

2.2 兩組患者術后創面愈合時間和手術治療費用比較

改良組的患者術后創面愈合時間為（25±3）d，遠小于傳統組的（29±4）d，差異有統計學意義（t=-3.44，P<0.05）;改良組患者術后手術治療費用為（5826±1060）元，遠小于傳統組的（7327±1908）元，差異有統計學意義（t=-3.07，P<0.05）。見表2。

表2? ?兩組患者術后創面愈合時間和手術治療費用比較（x±s）

3 討論

隨著社會的發展和工業水平的不斷提高，高能量所導致的創傷，常導致皮膚的開放性損傷[7]，以往治療中頻繁的清潔換藥，這樣不但醫護人員的工作量大，還存在預后差、費用高、住院周期長、患者治療過程十分痛苦和不便，因此尋找更有效的治療方法迫在眉睫。負壓封閉引流技術的開創，經過國內外學者的不斷試驗之后，發現該技術對于燒傷、褥瘡等難治、難愈性創面的治療上具有顯著的優勢[8-10]，負壓封閉引流技術可以促進血液循環、保持創面清潔、抑制無氧環境、清除滲出液、還可以很好地控制創面表面的的感染（抑制IL-6、PCT、TNF-α等炎性因子的表達）[11]，這樣不僅可以促進創面的修復[12]、減少抗生素的使用、減少患者頻繁換藥的痛苦、縮短住院時間、減少治療費用，還可以減輕醫護人員的工作量和護理難度[13]。

然而，在深層軟組織的治療上，負壓封閉引流技術仍存在較大的局限性[14-15]：（1）在三通管位置很容易被血凝塊、壞死組織、炎性分泌物等物質堵塞，容易出現細菌大量繁殖致創面感染加重甚至出現反復感染的情況，這種情況尤其是分泌物粘稠、滲出較多的創面更明顯[16-17];（2）臨床運用VSD技術治療復雜感染創面時，特別是大面積深層次的皮膚、軟組織缺損創面，負壓吸引效果不明顯，抗生素也無法到達深部組織，造成抗生素使用量大，效果差的局面。這就導致治療周期變長，常需多次手術處理創面，甚至5～7 d更換一次負壓封閉引流裝置，術后應用抗生素量也比較大，每次的治療費用昂貴，住院時間延長，這給患者造成了極大的困擾，也不利于該技術在基層醫院推廣[18，19]。

在臨床實驗中不斷探索發現，負壓封閉引流（VSD）技術聯合深部沖洗治療深層軟組織創面感染的療效凸顯，通過實踐操作、觀察比較得出數據，改良組的患者堵管率為5%，遠低于傳統組的35%堵管率;改良組第一次拆除敷料時未發現創面感染，傳統組患者的創面感染率為30%;改良組的患者術后創面愈合時間為（25±3）d，遠小于傳統組的（29±4）d，差異有統計學意義（t=-3.44，P<0.05）;改良組患者術后手術治療費用為（5826±1060）元，遠小于傳統組的（7327±1908）元，差異有統計學意義（t=-3.07，P<0.05）。可見，改良后的治療方法相對于傳統的療法有明顯的優勢。首先，感染創面內軟組織與VSD敷料全方位接觸，在負壓吸引狀態下，軟組織內毛細血管內的血液在負壓吸引的牽引作用下，血流較無負壓狀態下加快，促進了肉芽組織的生長，而VSD技術聯合深部沖洗進一步加快了創面內微小壞死組織聚集成團前與活性組織的分離，加強了抗感染作用，并減少了堵管狀況的發生。其次，VSD技術聯合深部沖洗改善了傷口內深部軟組織的血液循環，還使抗生素更容易、更直接地到達傷口深部軟組織內，能夠有效地減少創面細菌數量，對壞死液化組織等物質的沖洗和稀釋，使細菌生長繁殖缺乏培養基，抑制細菌的生長繁殖，阻止了感染的擴散和毒素的吸收，有效地加強了抗感染作用。

綜上所述，負壓封閉引流技術聯合深部沖洗治療深層軟組織創面的感染，可顯著降低堵管率、創面感染率、手術治療費用，縮短創面愈合時間，提高臨床療效，而且操作簡單，值得在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2019-09-09）