中國居家醫療的服務模式探索

姚能亮

現代居家醫療（home care medicine）可以以上門的形式由醫護團隊提供全科、舒緩（palliative care）、安寧（hospice）、急癥（acute care）、護理和康復服務。按照服務人群來分，可以分為長期服務、延續服務（post-acute care）和禮賓服務（concierge care），長期服務的對象主要是老弱患者，延續服務的對象是剛出院的患者，禮賓服務的對象是指愿意為了便利而付費的普通患者。在英文語境中，對居家醫療并沒有統一的稱呼，本文將居家醫療定義為所有上門提供的臨床服務。

1 居家醫療服務發展背景

在中西醫發展過程中，醫療服務是以上門服務為主的，但隨著醫學不斷分科、大型醫用設備的廣泛使用以及社會對規模效應的需要，醫療服務在全世界范圍內從家庭轉移到了醫院或診所。這種轉變主要是為了適應時代的變化，但這種轉變很難滿足部分患者的需要［1-3］，現代居家醫療因此應運而生。美國和日本在20 世紀80 年代開始發展現代居家醫療，但目前美國的居家醫療落后于日本［4-5］。

中國的居家醫療除了可以追溯到傳統中醫藥文化，也可以追溯到農村合作醫療背景下的“赤腳醫生”模式，以及最近新興的家庭病床和巡診等服務。本文著重描述目前中國居家醫療的服務模式。

2 中國居家醫療服務模式

總體上說，在中國能夠提供居家醫療服務的醫療機構并不多，盡管有較多關于上門醫療的新聞報道，但在很多城市并沒有居家醫療項目。即使是提供居家醫療的醫療機構（除了少數民營企業），居家服務規模也都很小，只有門診或住院業務極少的補充。在中國，絕大部分醫療機構并沒有接觸過居家醫療，也尚無醫學院校開設居家醫學的相關課程。而日本東京大學，每一個醫學生必修居家醫學課程。

目前中國現有的居家醫療項目是以服務老年患者為主的，圍繞著長期服務、延續服務開展，也有極少數企業在一線城市探索兒科的禮賓型居家醫療。從服務內容上看，上門服務以護理、全科、康復服務為主，也有少數機構在探索居家舒緩和安寧醫療服務，尚無機構嘗試在患者家中處置急癥。中國的醫療體系對這些服務內容有各種稱呼，如：家庭病床、巡診、巡護、上門健康咨詢等。服務人員主要是護士，其次是全科或內科醫生。

2.1 社區衛生服務中心 雖然中國居家醫療規模極小，但提供居家醫療服務的機構類型比較廣，包括社區衛生服務中心、二級醫院、三甲醫院、醫院集團、護理站、診所、康護企業等。因為國家推行家庭醫生簽約服務，某一些地市的社區衛生服務中心開始提供居家醫療服務，而全國絕大部分的簽約家庭醫生并不提供任何上門服務［6］。因此，某些社區衛生服務中心參與的居家醫療服務代表的是地方衛生健康委員會主導的居家醫療模式，以原衛生和計劃生育委員會下達的家庭病床指標為主來開展服務，各地完成指標的質量也不盡相同。在收支兩條線的財務體制下，社區衛生服務中心并沒有以居家醫療來獲客或提高創收的積極性，居家醫療的收入也只是其總收入的極小一部分。

2.2 轉型期公立醫院 該類居家醫療項目是發生在公立醫院改革的大背景下。比如，二級醫院在積極尋找自己的定位，特別是一些行業醫院（煤炭、鋼鐵等）在積極轉型，比如轉型為康復醫院，但也有一些二級醫院開始提供居家醫療服務，甚至居家安寧醫療。行業醫院的患者多是本企業的職工和家屬，醫患關系不同于其他醫院，給居家醫療也提供了方便。有一些三甲醫院通過開展居家醫療服務在本地眾多三甲醫院當中“脫穎而出”或“出奇制勝”或“差異化營銷”，其提供可預約的居家護理和基礎醫療服務。這些公立醫院通過發展居家醫療來獲客和提升社會美譽度，媒體積極報道上門服務的“醫者仁心”。居家醫療的收入雖是其總收入的極小一部分，但長期來說可能會影響某些科室的收入。

2.3 醫院集團 醫院集團發展居家醫療同樣是在公立醫院改革的背景之下，但目標可能有所不同。有些醫院集團整合了各級醫療機構，建立了一體化的運營，并且當地政府有與之匹配的近似價值支付的醫保機制，促使醫院集團追求讓居民“少生病、少住院”的目標。居家醫療可以減少老弱患者不必要的急診和住院，而老弱患者在歐美醫療體系中被稱為高風險、高成本患者，因此發展居家醫療將為醫院集團節省費用，并以此來創收，同時也能提升社會美譽度。與社區衛生服務中心和二、三級醫院相比，在醫院集團中的居家醫療服務戰略地位明顯更高。

2.4 民營居家醫療 民營居家醫療包括新、舊的護理站、診所、康護企業，也包括外資企業，其中很大一部分是以居家服務為主業，而其他公立醫療機構幾乎將居家醫療模式作為副業。民營居家醫療以居家護理和康復服務為主要服務內容，以患者和家屬的自付服務費用為主要收入。很多民營居家醫療模式也積極與公立醫療機構、養老機構、商業保險、地方政府和社區建立合作關系來獲客。外資的居家醫療機構雖在歐美國家有成熟的運營模式，但在中國的發展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運作方式。

各類型居家醫療模式和特征見表1。

3 在中國發展居家醫療服務的思考

中國的居家醫療項目開展的較少，僅有的項目是以服務老年患者為主，圍繞長期服務、延續服務開展，服務內容以護理、全科、康復服務為主，服務人員主要是護士。居家醫療服務模式共有4 種，包括以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務、以轉型期公立醫院為代表的上門服務、以醫院集團為代表的整合型服務以及以民營醫療為代表的單純居家醫療服務。這些醫療機構提供居家醫療服務的初衷有所差異，收入模式也不相同，但均滿足了老弱患者的需要。

表1 中國居家醫療模式和特征Table 1 The model and characteristics of home care medicine in China

中國亟需居家醫療體系和居家醫學。中國的老齡化、計劃生育造成的低生育率以及粗放型城市化均催促著中國醫療模式的轉型。以醫院為中心的醫療體系已經不適應老齡化、少子化、城市化社會的需要。老弱患者最需要醫療服務，但其到醫院就醫卻最困難。如果不能提供方便及時的醫療服務，醫療體系就會浪費更多資源，患者和家屬的疾病或失能負擔就越嚴重，所以發達國家均在建立居家醫療體系，減少不必要的急診和住院。中國如果沒有居家醫療，政府所定的90%老年人居家養老的目標就是空談； 4 000 萬失能人口將無人安慰；3 億個計劃生育家庭的長輩誰來照顧？

3.1 居家醫療和家庭醫生簽約 居家醫療并不等同于家庭醫生簽約。家庭醫生簽約是國家在資源有限的情況下開展社區基礎醫療的一種嘗試，希望將公共衛生事業費用靈活使用，對重點人群提供基本醫療服務和基本公共衛生服務，事實上的服務形式以門診為主，目前服務以能自理和能出門就醫者為主。居家醫療以上門服務為主要形式，長期服務型的居家醫療以照顧失能、半失能、不能出門的患者為主，延續服務型的居家醫療主要服務剛出院的患者，禮賓服務型的居家醫療服務普通患者，這3 種服務絕大部分醫療機構均可以提供，不限于社區衛生服務中心。

3.2 中國發展居家醫療面臨的挑戰

3.2.1 法律層面 盡管一些醫療機構在提供居家醫療服務，很多政府文件也支持上門醫療服務，但滯后的醫護行業立法使得上門服務的醫護人員擔心自己會面臨法律風險。沒有健全的醫療法律體系，便難以發展居家醫療服務。

3.2.2 支付問題 居家醫療可以提供全科服務，如慢性病管理、肺炎流感疫苗接種；可以提供舒緩醫療服務，比如疼痛管理，也可以是安寧醫療，或者是傷口護理、管道護理，又或者是居家康復服務。中國很多地方的醫保或長期護理保險無法支付居家醫療服務，或只能支付很少的服務或金額。在其他中高收入國家/地區的醫療市場，居家醫療服務均是醫保支付一部分，患者或家屬支付一部分。特別是長期型的居家醫療服務，照顧的是身體狀況較差的患者，可以減少其住院和急診，節約醫保和社會資源。醫保要制定激勵居家醫療發展的支付政策，減少不必要的住院和急診，有利于實現其總額控制的目標。世界各個成熟醫療市場在走向價值支付的過程中，不約而同地發展了居家醫療，中國醫保也需要發展價值支付體系。

3.2.3 人才缺乏 美國、日本等市場均建立居家醫療學會或行業協會，把居家醫學作為未來醫學中重要的一環。通常除了課堂培訓、門診和住院部的臨床經驗，居家醫療的護士和醫生還需要在居家醫療的環境實習2～3 個月，與有經驗的醫護人員共同上門服務。絕大部分中國居家醫療服務人員沒有經過正規居家醫療的培訓和實習，護士和醫生在上門服務時自信心不足。筆者正在積極培訓中國居家醫療的人才，并在建立一個教學型的居家醫療機構，與學員們成立了中國居家醫療發展聯盟。

3.3 發展前景 如果價值支付模式能啟動，法律保障能到位，人才培養能及時，上述4 種居家醫療的模式會有不同的發展前景，最有前景的應該是醫院集團的整合模式，但這也取決于醫院集團是否會在中國有發展空間。公立醫院可能會集中精力發展延續型居家醫療，以護理和康復服務為主，或是與民營居家醫療機構建立長期合作關系。

盡管我國正深入推進城鎮化進程的建設，但仍然有大量的老年人口居住在農村和小城鎮。上述4 種居家醫療模式主要適用于城市地區。中國農村的村醫雖然也有上門服務，但離現代居家醫療還有差距。農村衛生是世界性的難題，美國農村的醫護人員也非常少，也很難用政策吸引高水平醫護人員到農村去服務患者。為了中國農村的老弱患者可以得到現代居家醫療服務，正確的做法不是推動醫護人員下鄉，而是大力發展臨床決策支持系統和信息化，培訓當地人員使用這些系統并開展居家醫療服務。

有學者認為居家醫療是第三種醫療（區別于門診和住院），筆者認為居家醫療是第一種醫療和唯一的醫療。首先，醫療服務在中西醫的歷史上均是以上門服務為主，并且醫療之初心是全人關懷、以人為本，居家醫療正代表了這樣的醫學精神。其次，醫護人員進到患者的家中，可以很容易地了解患者身體、社會、心靈方面所需的幫助。長期從事居家醫療的醫護人員常會說，上門服務讓他們成了更好的醫務人員。

營利或非營利的醫療機構均可以提供居家醫療服務，營利的醫療機構需增強對患者和家屬的仁慈和憐憫，而非營利的醫療機構亟需提高醫護人員的專業技術水平。很多學者預測，過去幾十年的醫療現代化使得醫療從家庭轉移到了醫院，而現在進行的醫療信息化將把醫療從醫院帶回家庭。

編后語：

本文總結了中國居家醫療發展的現況和面臨的挑戰，為中國臨床實踐和醫政醫管工作提供了重要的證據和信息。中國有幾千萬老弱失能患者，這些患者最需要醫療服務，也是醫療支出最大的患者群，但其到醫院就醫卻最困難。以醫院為中心的醫療體系很難滿足這部分患者的需要，而老弱失能正是老齡化社會的主要特征。發展居家醫療是國家積極應對老齡化的有效策略，以醫院為中心的醫療體系勢必要向以家庭和社區為中心的體系轉型。醫學界和政府需要開展更多關于居家醫療服務模式、支付模式、質量管理、市場透明化等方面的研究，加速發展中國居家醫療。

可能的利益沖突：姚能亮是美國居家醫療學會（AAHCM）會員領導小組組長、美國居家醫療學院（HCCI）專家、美國居家醫療Heal 公司顧問。