中國居家醫療發展的內外部挑戰：基于居家醫療實踐者角度的電話訪談

陳濤，姚能亮*，蘇明珠，農圣，柏萌，馬梓媛

人口老齡化是世界各國面臨的共同問題，年齡的增長通常伴隨身體功能的衰退，導致失能、半失能的老年人口數增加［1］。這些失能老年人最需要醫療服務，但部分老年人由于行動不便、出行困難、缺少陪同人員等諸多原因難以到醫院獲取必需的醫療服務［2］。為了滿足這部分失能老人的醫療衛生服務需求，許多國家開始探索由醫生到患者家中為其提供醫療、護理、康復、保健等內容的醫療服務，這種類型的醫療服務在不同國家因服務內容、服務方式等不同又被稱為home health care、home-based clinical care、home-based medical care、home-based primary care、hospital at home 或在宅醫療等［3-4］。日本、美國、新加坡等地區很早就開始了居家醫療并發展成較成熟的居家醫療體系［5］。我國是世界上老年人口最多的國家，大量研究指出高齡老年人是病殘率最高的人群，會給家庭和社會帶來沉重負擔［6］。為滿足老年人衛生服務需求，許多政策文件開始呼吁醫療機構為老年人提供“居家醫療”“上門醫療”“上門護理”“家庭病床”等［7-8］，2018 年政府工作報告強調要“積極應對人口老齡化，發展居家、社區和互助式養老，推進醫養結合”。2019 年國務院辦公廳的《關于推進養老服務發展的意見》（國辦發〔2019〕5 號）明確要“持續完善居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”，中共中央國務院印發的《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》中再次明確要完善、健全以居家為基礎、醫養有機結合的養老服務體系，國務院發展研究中心近日發表文章，提出要加快發展上門醫療，有效適應老年健康服務需求［9］。北京、上海、深圳、濟南、邯鄲、成都、武漢各地開展了由醫務人員上門為患者提供醫療護理服務的嘗試。雖然其服務名稱各異，但其核心均是由醫務人員到患者家里提供醫療衛生服務的行為。為統一稱謂，筆者把“所有由醫務人員上門到患者家里提供的醫療衛生服務”統稱為“居家醫療”［10-11］。然而，許多居家醫療的實踐者認為，居家醫療的發展面臨著各種內外部挑戰。為了解我國居家醫療發展的內外部挑戰，本研究通過質性研究方法，采用目的性抽樣和深度訪談法搜集分析資料，擬為居家醫療事業的發展提供參考資料。

本研究價值：

當前醫療環境下，居家醫療成為滿足老齡化社會老弱失能人群衛生服務需求、提高衛生服務可及性的良方。我國是老齡化大國，為滿足老弱失能衛生服務需求，許多醫療機構開始探索與國外“居家醫療”相似的服務。本研究通過對這些居家醫療實踐者進行定性訪談，探索我國居家醫療尚存的內外部挑戰，希望能為我國居家醫療的科研和實踐提供借鑒。研究發現，我國居家醫療面臨醫療質量不佳和安全風險高、供方服務能力不足和現代居家醫療設備欠缺等內部矛盾，以及法律法規支持力度不足、經濟保障不足和不利社會環境影響等外部挑戰。而這些內外部挑戰又相互矛盾、互為因果、相互制約，如何打破這一矛盾成為發展居家醫療的關鍵。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究團隊在2019 年6 月中旬召開了中國第三期居家醫療培訓會，參會者均是在中國開展過居家醫療或對居家醫療具有較高興趣的醫務人員及科研人員，這些參會者主要包括醫院院長和科室主任、醫生、護士、社區衛生服務中心主任和站長、護理院工作人員、養老院工作人員和科研人員，其最能代表我國居家醫療的聲音。本研究從每類代表中抽取1～3 名進行訪談。納入標準：（1）報名并全程參加中國第三期居家醫療培訓會；（2）具有從事居家醫療的實踐經驗或興趣；（3）積極接受本研究的訪談。排除標準：（1）對居家醫療毫不了解或毫無興趣；（2）尚未進入規范化培訓和實習階段的學生。剔除標準：（1）報名但并未實際出席或中途退出；（2）拒絕訪談或中途退出訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 資料搜集 本研究應用質性研究中的現象學研究方法，對受訪者進行半結構式、個性化、開放式電話訪談。訪談時間定在培訓結束后20 d 內，即2018-06-18 至2018-07-07。受訪者均參加過中國第三期居家醫療培訓會，與本研究團隊有良好的信任關系。訪談由2 名經過專業培訓并有訪談經驗的訪談員負責，1 名主談，另1 名負責記錄和提醒。訪談員告知訪談對象研究的目的、方法、內容與意義及保密原則，約定時間在不受影響的安靜環境進行電話訪談。訪談對象采用大寫英文字母編號，以保護其隱私。訪談內容經同意全程錄音。受訪者職業涵蓋參加中國第三期居家醫療培訓會的所有職業，根據訪談提綱所有訪談者不再提出新主題即達到信息飽和時不再進行新的訪談。

考慮到調研的可操作性、成本和信息可得性問題，課題組使用3 個問題作為訪談提綱，訪談員圍繞提綱與受訪者靈活交流：（1）您及您的團隊是否提供過居家醫療服務或上門醫療？（2）結合你的經歷和感受，您認為居家醫療存在哪些問題？（3）您認為在中國開展居家/上門醫療面臨哪些困難、阻礙或 挑戰？

1.2.2 資料分析 本研究采用Colaizzi 七步分析法分析資料［12-13］：（1）仔細閱讀所有訪談資料；（2）摘錄出與所研究現象相吻合的、有意義的陳述；（3）從有意義的陳述中歸納和提煉意義；（4）尋找意義共同概念或特性，形成主題、主題群、范疇；（5）將主題聯系到研究現象進行完整的敘述；（6）陳述構成該現象的本質性結構；（7）將所得結果返給受訪者，求證內容真實性。

訪談結束后12 h 內，由2 名研究者分別獨立聽取同一份錄音，參考現場記錄筆記，將錄音逐字逐句轉為文字，在核對完信息一致性后，合理加工文字資料（如口頭語書面化、省略語補全等）。采用“合眾法”分析資料，由2 名研究者分別仔細閱讀同一份資料，推敲錄音及文字內容，對反復出現的內容進行反思、編碼、分類、推理、分析，最后提煉出主題。在每名研究者單獨完成所有受訪者資料分析后，2 名研究者協商、比較提煉的主題詞，咨詢有豐富研究經驗的學者，最終形成一致觀點，將最終結果反饋給受訪者，核對資料的準確性。

2 結果

最終將14 名受訪者的訪談結果納入研究，14 名受訪者分別編號為A～N，其基本情況見表1。

采用現象學研究方法和Colaizzi 七步分析法，根據主題重要程度和重復頻率提煉出2 個主題：（1）居家醫療發展存在的問題，包括居家醫療質量和安全風險高、居家醫療供方服務能力不足、現代居家醫療科技設備欠缺；（2）居家醫療面臨的外部挑戰，包括法律法規支持力度不足、居家醫療經濟保障少和受到不利的社會環境影響。

2.1 居家醫療發展存在的問題

2.1.1 居家醫療質量不佳和安全風險高。10 名受訪者談到居家醫療的質量、安全和服務內容問題。居家醫療的特殊之處在于，醫療服務的地點由醫院轉變到患者家里，而這一轉變使得醫療質量不佳和安全風險極大增加。比起設備齊全、管理規范、要求嚴格的醫院環境，患者的居家環境難以滿足許多醫療活動的要求。

表1 14 名受訪者基本情況Table 1 Basic characteristics of 14 interviewees

I：“居家環境和醫院環境不一樣，居家環境很難達到無菌操作的要求”“如果居家環境的醫療廢品處理不當，可能會對患者家人造成感染和傷害，還可能污染環境……”。

G：“醫務人員難以監視患者安全，例如醫務人員為患者換完導尿管離開患者居家環境后，患者可能會出現膀胱出血的情況”。

可見，正是居家醫療的這些風險，使得居家醫療服務項目受到限制，難以滿足患者衛生服務需求。

N：“局限于一些政策法規的限制，我們醫院開展居家醫療的醫生只能做一些風險較小的護理項目，無法滿足患者的衛生服務需求”。

L：“我們無法滿足患者的需求，能否上門輸液還是存在爭議的”。

2.1.2 居家醫療供方服務能力不足。7 名受訪者認為當前的居家醫療供方服務能力不足，缺乏可借鑒的成功經驗和高水平的醫生。總結如下：一是我國醫務人員與發達國家相比相對稀缺且大部分在公立醫療服務體系內上班，即使有政策支持，可能也沒多少人有時間去從事居家醫療；二是缺少專業居家醫療服務人員，導致居家醫療服務能力不足；三是缺少綜合的全科式居家醫療團隊，居家醫療團隊里面不應該只有醫生、護士，還要有康復師、社會工作者等，而現在的中國很缺少這些人員；四是國內沒有成熟的經驗和服務體系可借鑒。

M：“我們還面臨許多挑戰，一方面，我國醫生資源缺乏；另一方面，我國也沒有成熟的居家醫療經驗供學習”。

L：“此外，醫務人員自身服務能力不足也是我們面臨的巨大挑戰”。

G：“我認為非常大的挑戰是我們醫療隊伍和醫師的居家醫療服務能力”“另外，日本、美國等國家有比較成熟的居家醫療體系，而我國尚處于摸索階段”。

N：“醫生上門的概率是很小的，基本上都是護理人員，包括康復師上門的也是很少的”。

2.1.3 現代居家醫療科技設備欠缺。7 名受訪者認為當前我國尚缺乏居家醫療所需的軟硬件設備及配套系統。總結如下：一是居家醫療所需的便攜式居家醫療設備如B 超、心電圖機、X 線機等，由于我國居家醫療市場尚未成型，這些設備還沒有被引進；二是居家醫療信息系統、互聯網、物聯網等軟件支持的缺失。

D：“還有一些挑戰就是居家醫療的儀器、設備不夠完善，做起來比較麻煩”。

H：“他們（指美國、日本等）的那些設備，比如測血氧飽和度的、便攜式B 超等，我國都沒配備”。

L：“心電圖、居家B 超機，這些專門為從事居家醫療設計的設備，是我們現在缺少的設備”“另外的挑戰，比如信息沒有互通，（居家醫療）信息平臺沒有建設好”。

G：“軟件方面的挑戰，比如預約系統、健康信息及病案系統，這些平臺需要整合起來。在臺灣，醫生、護士、牙醫、藥店、社會工作者，甚至家政人員用同一套（居家醫療）系統”。

I：“還有一些難點，比如我們沒有藥品運送的物聯網絡，很難保證質量”。

2.2 居家醫療發展面臨的外部挑戰

2.2.1 法律法規支持力度不足。12 名受訪者認為法律的滯后甚至相互矛盾是居家醫療的最大挑戰。總結如下：一方面，居家醫療要求高、風險高、難度大，法律法規中沒有明確支持居家醫療的保障措施；另一方面，缺少法律法規的支持使得居家醫療服務內容和項目受限，限制了居家醫療的發展。

M：“法律、政策、規范這些是最主要的挑戰，如果國家不出臺保障居家醫療的政策……如果醫生提供的居家醫療服務沒有法律法規的支持，是需要付出很大的努力或者是遇到很大的挫折的”。

K：“現在還沒有成型的政策，所以許多居家醫療只是小打小鬧，不成體系”“受限于法律的約束，許多醫療服務無法上門提供……患者會誤以為是醫生不愿意提供居家醫療”。

H：“現在還在用1999 年的醫師法，醫生進行居家醫療時擔心居家醫療不符合法律規定”。

D：“我覺得最大的問題就是政策，政策讓合理合法地去做，醫生就敢大刀闊斧地去做”。

N：“上門輸液在我們國家現在幾乎是不太可能……我們醫生遇到過癌癥晚期的患者，他要用鎮痛劑，但政策規定不允許對居家患者使用鎮痛劑”。

2.2.2 居家醫療經濟保障少。11 名受訪者認為居家醫療面臨的又一挑戰是經濟保障的不足。一方面，目前許多地區尚未將居家醫療服務納入醫療保險報銷范圍，許多受訪者呼吁將居家醫療納入醫療保險報銷范圍。另一方面，與國外的居家醫療相比，我國居家醫療缺少外部資金的投入。

A：“我們希望醫療保險能對居家醫療項目進行一定的報銷”。

K：“在醫療保險方面，希望對居家醫療項目進行一定比例的報銷”。

B：“就像美國的居家醫療……他們的醫生會得到很多單位、慈善機構的資助”。

C：“我們希望對居家醫療募捐的單位能夠越來越多，畢竟醫療保險沒有對居家醫療進行廣泛覆蓋”。

此外，居民的支付能力和支付意愿不強也是居家醫療面臨的重要挑戰之一。提供居家醫療服務的醫師認為居家醫療服務定價要考慮交通、時間和機會成本，但患者傾向于不考慮醫務人員的交通等其他費用。

B：“如果經濟上沒有問題，患者甚至愿意簽約私人家庭醫生”。

L：“有些患者收入不是很高，他們會覺得居家醫療的費用太高”。

H：“有些老百姓經濟困難又身患疾病，不能去醫院看病，但是基層醫生不能不管，而患者又無法負擔基層醫生給他提供居家醫療的費用”。

D：“我（醫生）跟患者說50 塊錢，患者就不答應了。但實際上50 塊錢連我們在路上的交通費都不夠啊”。

G：“有些挑戰如人力成本……在醫院看一個患者8 min，出診的話至少半小時”“他（醫生）在這里（醫院）看一個患者比上門看一個患者獲得的收益要多”。

K：“居家醫療的收入（與付出）不成正比”“雖然我們不以賺錢為目的，但希望居家醫療能體現勞動價值”。

2.2.3 不利的社會環境影響。6 名受訪者認為當前的社會環境不利于居家醫療的發展。一方面受到現代醫患關系的影響，醫師不敢上門提供居家醫療服務。

C：“（患者）到了醫院恨不得拿個錄像機，把整個過程錄下來，就怕當中出了問題……這種情況，醫師怎么敢做居家醫療”。

D：“我們會擔心做不下去（居家醫療），我們有很多擔心，比如無良媒體的報道，非法行醫的報道，所以要非常小心謹慎”。

另一方面是以醫院為中心的醫療服務模式深入人心，需要居家醫療服務的患者并不知道居家醫療的存在，供需之間存在錯位。

G：“許多患者有（居家醫療）需要，但他們不知道哪些醫生和醫療機構在做居家醫療”。

3 討論與建議

3.1 我國居家醫療的發展面臨自身問題和外部挑戰的矛盾。一方面，復雜的居家環境、可能出現的醫療意外、醫療廢物的處理等是居家醫療面臨的重要難題，這與趙春艷等［14］的研究結果相似。居家環境對醫務人員提出更高的醫療技術要求和隨機應變能力。然而，目前的居家醫療隊伍又面臨人力、財力、設備不足等問題，難以為患者提供高標準、高質量的醫療衛生服務。另一方面，正因為居家環境難以滿足許多臨床護理操作的要求，使得居家醫療服務受到法律法規的限制，這與伍世駿等［15］研究結果相似。而法律法規的限制又阻礙了居家醫療的發展，使其面臨難以提高服務能力、經濟保障不足等發展困境。

3.2 居家醫療發展的內外部挑戰相互矛盾，互為因果、相互制約。那么，如何解決這一矛盾呢？筆者提出如下建議。

3.2.1 學習國內外豐富經驗，借鑒新興科技設備，提高自身服務能力。居家醫療并不是新生事物，在中西醫的歷史上醫療服務均以上門服務為主，隨著醫學不斷分科、大型醫用設備的廣泛使用以及規模效應的需要，醫療服務在全世界范圍內都從家庭轉移到了醫院或診所［10］。然而，以醫院為中心的醫療服務很難滿足所有人的需求，尤其是老弱失能患者［15］。為應對老齡化的挑戰，美國、日本在20 世紀80 年代就開始發展居家醫療，其豐富的居家醫療經驗值得國內學習。其次，現代科學技術使居家醫療的安全性和可靠性越來越強。筆者了解到，濟南的居家醫療團隊使用了便攜式B 超機、心電圖儀、X 線機、脈搏血氧儀、血生化測量儀等儀器，得到廣泛認可。此外，我國許多醫療器械公司也在探索生產小型便攜式醫療設備。如果中國的居家醫療先鋒能夠學習國內外豐富經驗、引進和利用便攜式醫療設備，聯合使用互聯網和物聯網技術，并通過學習、實踐提高自身服務能力，在家為無法出門的老弱失能患者提供優質醫療衛生服務是完全可能的。

3.2.2 多途徑完善居家醫療經濟保障。國外研究指出，及時為急需的患者提供居家醫療服務，能夠降低其發生危急重癥的概率，從而節省醫療保險基 金［16-17］。許多地方比如珠海市人社局出臺的《珠海市基本醫療保險家庭病床管理辦法》就指出要將家庭病床納入醫療保險報銷體系［18］。其他地方的醫療保險部門也可以嘗試將居家醫療費用納入醫療保險。此外，美國、日本的居家醫療機構都與商業保險機構、社會慈善組織等積極合作［5］，我國的居家醫療機構也應積極探索與長期護理保險、商業保險機構合作的方式，解決醫療保險支付問題，同時可通過加強與民政部門、慈善機構和社會組織合作的方式解決經濟保障問題。

3.2.3 逐步建立和健全居家醫療配套的法律法規體系。被訪談者普遍認為，居家醫療面臨法律法規不支持、政策不鼓勵的巨大困難。值得慶幸的是，國家的法律政策也呈現逐漸開放的趨勢。雖然1999 年施行的執業醫師法對醫師的執業地點做了限制性規定，但為了適應時代的發展，許多政策文件開始支持居家醫療。2013 年9 月發布的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35 號）提出“建立社區醫院與老年人家庭醫療契約服務關系，開展上門診視、健康查體、保健咨詢等服務”。2016 年，原國家衛生和計劃生育委員會批復：“明確醫療機構以家庭病床、巡診等方式開展的醫療服務，屬于合法執業行為”。我國的家庭病床、上門醫療也逐漸被多地政策所允許。北京、上海、江蘇、深圳，甚至邊遠地區諸如玉溪等地家庭病床的試點取得了良好的社會反響［19-21］，但也面臨配套的法律政策不健全、開放力度不夠的問題，許多受試者在呼吁完善居家醫療的配套法律保障體系［22-23］。因此，如果國家和地方政府逐步建立、健全居家醫療配套的法律法規，加大醫師執業開放力度，從法律層面保障居家醫療行為的合法性，打消醫務人員的疑慮，居家醫療面臨的外部挑戰會小很多。

3.3 本研究創新點和局限性。首先，雖然有少部分文獻提到居家醫療一詞［24-25］，但是我國還沒有準確的“居家醫療”的概念，我國出現得比較多的概念為“上門醫療”“上門服務”等。為統一稱謂，本文暫且把“所有由醫務人員上門到患者家里提供的醫療衛生服務”統稱為“居家醫療”，這一稱謂正好能體現“以家為中心”這一思想［11］，與國內外“在宅醫療”“home-based primary care”“home-based medical care”等服務理念一致。本研究希望能對我國居家醫療的探索提供參考。

其次，質性研究分為現象學研究、扎根理論研究、行動研究、個案研究等，而現象學研究比較適合研究人的認識、體驗、感受等［26］，雖然本研究采用質性研究中的現象學研究方法，但通過電話訪談，搜集居家醫療實踐者眼中居家醫療發展面臨的內外部挑戰的方式可能未達到現象學研究方法的高標準，從而影響本研究結果。然而，由于我國的居家醫療開展得比較少，作為探索性研究，采用質性研究方法的資料搜集分析思路是本研究設計的不二選擇。

4 總結

發展我國居家醫療尚面臨許多內外部挑戰。一方面，實踐者們認為居家醫療發展有短期的質量和安全風險，這對醫務人員提出了更高的要求；另一方面，目前的居家醫療隊伍又存在人力、財力、設備的缺乏，難以為患者提供高質量的居家醫療服務。此外，居家醫療的發展還面臨法律法規支持不足、經濟保障不足和不利于社會環境影響的外部挑戰。而居家醫療的內外部挑戰又相互矛盾、互為因果、相互制約，如何打破這對矛盾成為發展居家醫療的關鍵。

作者貢獻：陳濤、蘇明珠負責研究設計、電話訪談；陳濤、蘇明珠、馬梓媛負責錄音轉錄、校對；陳濤、蘇明珠、柏萌負責資料分析、主題詞提煉；陳濤負責文章撰寫和修改；姚能亮、農圣負責文章修改；姚能亮負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。