冠狀動脈支架植入患者出院后合理生活方式遵循情況的影響因素研究

王建輝，董建秀*，常文紅，陳長香，馬燚，張紅心，韓靜，趙彩杰，馬佳慧

本研究價值：

（1）我國心血管疾病患病率及死亡率不斷上升，與居民不健康生活方式密切相關。且相關研究表明，健康生活方式的建立是最有效的冠心病二級預防策略。為此，本研究選取了河北省多家三級醫院的冠狀動脈支架植入患者進行隨訪觀察，旨在了解其出院后遵循合理生活方式的狀況，為促進冠狀動脈支架植入患者建立健康生活方式提供理論依據。

（2）本研究結果顯示，性別、年齡、冠狀動脈支架植入術后回歸工作情況、冠狀動脈血管病變數目、疾病相關知識了解程度、心臟康復知識了解程度是患者出院后合理生活方式遵循情況的影響因素，因此，臨床應加強心臟康復、疾病相關知識的健康宣教，尤其應加強對男性、中青年和冠狀動脈病變較輕患者的健康宣教，鼓勵其回歸工作。

隨著社會老齡化和城市化進程的加快，居民不健康生活方式流行，我國心血管疾病患病率及死亡率不斷上升，2017 年冠心病現患人數達1 100 萬［1］。冠狀動脈支架植入術作為治療冠心病重要和有效的手段之一，可以挽救患者的生命和解除血管狹窄。但冠狀動脈支架植入術效果的維持除常規的藥物治療外，同時也需要患者改變生活方式。相關研究表明，健康生活方式的建立是最有效的冠心病二級預防策略［2］。本文旨在了解冠狀動脈支架植入患者出院后遵循合理生活方式的狀況，并分析其影響因素，為促進冠狀動脈支架植入患者建立健康生活方式提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究標準 納入標準：首次行冠狀動脈支架植入術；思維正常，能進行溝通者。排除標準：重度心力衰竭（NYHA 分級Ⅲ級以上）患者；嚴重心律失常、合并惡性腫瘤及骨關節系統疾病者；伴有嚴重視力、聽力障礙無法配合研究者。

1.2 研究對象 采用多階段分層隨機抽樣方法，首先按照經濟、地域特點，在河北省選取唐山市（經濟水平高于國家平均水平，屬河北省東北沿海地區）、石家莊市（經濟水平高于河北省平均水平但低于國家平均水平，屬河北省南部地區）、張家口市（經濟水平低于河北省平均水平，屬河北省西北區域）3 個代表性城市；在各市隨機抽取一家三級甲等醫院，選取2017 年7—11 月該三級甲等醫院心內科出院1 年及以上的冠狀動脈支架植入患者作為研究對象。本調查經唐山市工人醫院醫學倫理委員會審查通過，調查前調查人員向調查對象說明研究的目的、內容，獲得調查對象的知情同意。

依據納入標準共納入冠狀動脈支架植入患者980例，通過調查排除死亡患者12 例、中途拒絕調查170 例，798 例患者完成問卷調查。

1.3 方法 本研究采用電話訪問進行問卷調查，調查完成時間10～15 min。

調查問卷具體包括：（1）患者一般資料：包括性別、年齡、婚姻情況、文化程度、居住地、冠狀動脈支架植入術后回歸工作情況、家庭人均收入、醫療保險情況。（2）臨床醫學資料：包括冠心病病程、冠狀動脈血管病變數目、植入支架數目、康復信心、疾病相關知識了解程度、心臟康復知識了解程度。（3）合理生活方式評定：依據《中國急性心肌梗死出院患者合理生活方式改善建議的情況及十年趨勢》［3］中關于中國急性心肌梗死患者合理生活方式評定方法進行評定，合理生活方式評定包括5 個方面：①定期血脂評估、②冠心病飲食、③控制體質量、④戒煙、⑤運動，分為遵循4～5 條、2～3 條、0～1 條3 個等級。

1.4 相關定義 （1）定期血脂評估：出院后按出院指導定期復查并遵醫囑定期監測血脂水平，出院1 年監測血脂次數達4 次及以上。

（2）冠心病飲食［4］：調查時患者口味清淡，家庭用油選用植物油并且用油量較住院前減少，每天注意多吃蔬菜，保證新鮮水果攝入定義為冠心病飲食。

（3）控制體質量［4］：維持體質指數（BMI）＜24 kg/m2，或出院時BMI ≥ 24 kg/m2但調查時BMI 較出院時降低。

（4）戒煙［5］：調查時戒煙持續6 個月以上。

（5）運動［6］：進行步行、慢跑、騎自行車、游泳和爬樓梯等有氧運動，每次30 min 以上，每周5 次及以上。

1.5 質量控制 調查前成立質量控制小組，對所有調查員進行統一培訓并考核，確保電話調查者掌握調查內容，所有調查員使用標準電話調查用語，提高患者接受電話調查配合度，采用統一的調查問卷進行調查，電話結束后當即檢查問卷完整性和邏輯性，對于空項和不符合邏輯部分再次電話確認，保證調查內容真實可靠。

1.6 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。冠狀動脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的影響因素分析采用多分類Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷回收情況、基本情況、合理生活方式遵循狀況

2.1.1 問卷回收情況 共發放問卷798 份，回收有效問卷798 份，有效回收率為100.0%。

2.1.2 患者基本情況 本次研究納入冠狀動脈支架植入患者798 例，年齡27～91 歲，平均年齡（60.8±10.3）歲；男570 例（71.4%），女228 例（28.6%）；唐山市483 例（60.5%），石家莊市236 例（29.6%），張家口市79 例（9.9%）。

2.1.3 患者合理生活方式遵循狀況 （1）血脂評估≥4 次/年者536 例（67.2%），血脂評估3 次/年者180 例（22.5%），血脂評估2 次/年者56 例（7.0%），血脂評估1 次/年者22 例（2.8%），血脂評估0 次/年者4 例（0.5%）。（2）執行冠心病飲食者496 例（62.2%），不注意飲食者302 例（37.8%）。（3）減重351 例（44.0%），其中維持BMI＜24 kg/m2者250 例，101 例出院時BMI ≥24 kg/m2但調查時BMI 較出院時降低；未減重447 例（56.0%），包括419 例BMI ≥24 kg/m2未減重者，28 例增重者（即出院時BMI＜24 kg/m2出 院1 年BMI ≥24 kg/m2）。（4）從 不 吸 煙411 例（51.5%），387 例（48.5%）吸煙者戒煙220 例，戒煙成功率為56.8%；167 例（20.9%）患者調查時仍吸煙。（5）參加運動363 例（45.5%），不運動435 例（54.5%）。合理生活方式評定中遵循4～5 條388 例（48.6%）、2～3條229 例（28.7%）、0～1 條181 例（22.7%）。

2.2 影響冠狀動脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的單因素分析 不同合理生活方式遵循情況冠狀動脈支架植入患者年齡、冠狀動脈支架植入術后回歸工作情況、家庭人均收入、冠心病病程、冠狀動脈血管病變數目、康復信心、疾病相關知識了解程度、心臟康復知識了解程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同合理生活方式遵循情況冠狀動脈支架植入患者性別、婚姻情況、文化程度、居住地、醫療保險情況、植入支架數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 影響冠狀動脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的多分類Logistic 回歸分析 以冠狀動脈支架植入患者遵循合理生活方式條目數為因變量，以性別、年齡、冠狀動脈支架植入術后回歸工作情況、家庭人均收入、冠心病病程、冠狀動脈血管病變數目、康復信心、疾病相關知識了解程度、心臟康復知識了解程度為自變量（賦值見表2），進行多分類Logistic 回歸分析，結果顯示，性別、年齡、冠狀動脈支架植入術后回歸工作情況、冠狀動脈血管病變數目、疾病相關知識了解程度、心臟康復知識了解程度是冠狀動脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

本研究結果發現，冠狀動脈支架植入術后出院1年67.2%的患者定期行血脂評估，62.2%的患者執行冠心病飲食，44.0%的患者減重，56.8%的吸煙者成功戒煙，45.5%的患者運動；遵循合理生活方式條目數4～5條388 例（48.6%）、2～3 條229 例（28.7%）、0～1 條181 例（22.7%）；說明冠狀動脈支架植入患者注意遵循合理生活方式，但總體遵循合理生活方式情況偏差，定期血脂評估和執行冠心病飲食尚可，戒煙率有待提高，控制體質量和運動參與度差。冠狀動脈支架植入患者注意遵循合理生活方式可能與近些年互聯網的發展和冠心病二級預防宣傳、冠狀動脈支架植入患者本身對自身健康關注程度相對較高有關。冠狀動脈支架植入術后積極控制可改變因素，接受積極生活方式，對于減少不良事件和改善預后極其重要［7］，也有研究證實經皮冠狀動脈介入（PCI）術后危險因素控制不達標可顯著增加心血管事件發生率［8］。

表2 冠狀動脈支架植入患者合理生活方式遵循情況影響因素多分類Logistic 回歸分析賦值表Table 2 Assignment for factors associated with appropriate postdischarge lifestyle level in coronary stent implantation patients analyzed with multinomial Logistic regression

表1 影響冠狀動脈支架植入患者合理生活方式遵循情況的單因素分析〔n（%）〕Table 1 Univariate analysis of the influencing factors of appropriate post-discharge lifestyle level in coronary stent implantation patients

表3 冠狀動脈支架植入患者合理生活方式遵循情況影響因素多分類Logistic 回歸分析Table 3 Multinomial Logistic regression analysis of the factors associated with appropriate post-discharge lifestyle level in coronary stent implantation patients

本研究顯示，大部分冠狀動脈支架植入患者可以定期進行血脂評估，但仍有部分患者不能定期評估血脂甚至不監測血脂。定期監測血脂水平是調整血脂治療和控制血脂的基礎。研究顯示，冠狀動脈支架植入術后患者血脂水平控制越好，支架內內膜增生程度越低［9］，血脂水平控制越差越容易發生支架內再狹窄［10］。

本研究顯示，大部分冠狀動脈支架植入患者遵循冠心病飲食，但仍有37.8%的患者不注意飲食。飲食結構不合理是冠心病發病的重要危險因素。研究發現，正規他汀類藥物治療時，飲食中膽固醇攝入增加會增加冠狀動脈支架植入術后殘余風險，而在藥物治療的同時控制飲食中膽固醇的攝入可以減少術后心臟不良事件的發生［11］。也有研究證實，每日進食蔬菜水果可降低心肌梗死發病率［12］。

本研究顯示，出院1 年僅有小部分冠狀動脈支架植入患者減重，還有患者體質量增加，總體而言，冠狀動脈支架植入患者體質量控制不理想。肥胖是心血管疾病獨立且可以改變的危險因素。研究顯示，肥胖尤其是BMI 升高、伴腰圍增大，冠心病發病率升高［13］。也有研究顯示，隨著BMI 升高，冠心病患者心力衰竭等并發癥發生率增加［14］。肥胖患者冠狀動脈支架植入術后預后差，與肥胖降低胰島素敏感性、增加自由脂肪酸的生成及交感神經的興奮、促進高凝和炎性狀態有關［15］。

本研究顯示，患者冠狀動脈支架植入術后戒煙情況不理想，戒煙率為56.8%。本研究對象戒煙率高于2011 年張李軍等［16］研究中的PCI 術后患者的戒煙率55.4%；吸煙率低于2012 年《心血管疾病戒煙干預中國專家共識》［17］中顯示的接受冠狀動脈介入治療后患者吸煙率（33.3%），在一定程度上說明近幾年冠狀動脈支架植入術后戒煙呈良性發展。戒煙對冠心病患者血脂，尤其對高密度脂蛋白膽固醇及血液流變學有改善作用［18］。研究顯示，戒煙可使冠狀動脈介入治療后心血管死亡相對風險降低44%，而術后吸煙易發生非致死性心肌梗死［19］。

本研究顯示，冠狀動脈支架植入患者運動參與率為45.5%，低于美國PCI 術后患者參與運動康復率（60%）［20］，并且運動形式以有氧運動為主，缺乏對運動強度的把控。研究顯示，PCI 術后運動可改善冠心病患者心功能儲備，增加心肌血液灌注，減少焦慮和抑郁情緒，顯著降低全因死亡率、心血管死亡率、再住院率、再次血管重建率［6］，改善患者睡眠質量［21］，提高日常生活質量［22］。但由于我國PCI 術后康復仍處于起步階段，患者對于運動康復認識不夠，且缺乏專業運動指導，患者運動康復參與度低［23］。

本研究顯示，男性、中青年、冠狀動脈支架植入術后不能回歸工作、冠狀動脈血管病變較輕、疾病相關知識及心臟康復知識欠缺患者遵循合理生活方式情況差。長期以來，男性患者尤其是中青年患者，自覺健康狀態良好，即使是冠狀動脈支架植入術后，沒有明顯的病理生理改變和嚴重的自覺癥狀，也并不特意關注自身健康，常很難在日常生活中注重生活方式改變。黃菲菲等［24］研究也證實，男性、中青年人自我健康管理水平差，因此應加強對男性及中青年患者管理，促進其健康生活方式的建立。由于我國目前缺乏正規的冠狀動脈支架植入術后工作能力推薦，很多患者不能回歸工作。研究顯示，71.43%在職職工在患急性冠脈綜合征后沒有恢復正常工作，不能正常工作會導致自我效能降低［25］。研究顯示，自我效能會影響患者健康素養，不能正常工作患者的低自我效能感使其健康素養降低，不利于健康生活方式的建立［26］。冠心病患者的健康行為基于健康知識和信念之上［27］，但我國存在關注患者發病急性期的搶救與治療，對治療后的康復不夠重視，缺乏冠狀動脈支架植入術出院后規范化管理和隨訪，心臟康復還處于起步和摸索階段的問題。研究顯示，近年醫護人員對心血管疾病出院患者進行生活方式改善建議率雖然有所上升，但總體仍嚴重不足，導致患者缺乏改變生活方式能預防疾病的康復信心，缺乏合理生活方式的相關知識，因而不利于健康生活方式的建立與維持［3］。

綜上所述，性別、年齡、冠狀動脈支架植入術后回歸工作情況、冠狀動脈血管病變數目、疾病相關知識了解程度、心臟康復知識了解程度是患者出院后合理生活方式遵循情況的影響因素，因此，臨床應加強心臟康復、疾病相關知識的健康宣教，尤其應加強對男性、中青年和冠狀動脈病變較輕患者的健康宣教，鼓勵患者回歸工作，促進冠狀動脈支架植入患者健康生活方式的建立與維持。

作者貢獻：王建輝、董建秀進行文章的構思與設計；常文紅、陳長香、馬燚進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校；張紅心、韓靜進行數據收集；趙彩杰、馬佳慧進行數據整理；董建秀負責統計學處理，結果的分析與解釋；王建輝、董建秀負責論文撰寫與修訂；董建秀對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。