PTA聯合NPWT治療缺血性糖尿病足潰瘍的療效分析

吳志賢　黃茵　張慧君　莫自增　梁杰　張智

【摘要】 目的 探討經皮腔內血管成形術（PTA）聯合負壓傷口療法（NPWT）治療缺血性糖尿病足潰瘍的臨床效果。方法 64例缺血性糖尿病足潰瘍患者， 依據治療方法不同分為NPWT組和PTA聯合NPWT組， 每組32例。NPWT組患者采用NPWT治療， PTA聯合NPWT組患者采用PTA聯合NPWT治療。比較兩組治療前后踝肱指數、傷口愈合時間、保足率。結果 PTA術后足部皮膚溫度升高， 血液供應明顯改善， 足背動脈搏動增強。術后患肢CT血管造影（CTA）圖像見：患肢動脈狹窄閉塞動脈開通， 遠端可見足背血管顯影。壞死趾節截趾清創NPWT治療后創面肉芽生長良好。植皮治療后傷口愈合良好。治療前， 兩組患者踝肱指數比較差異無統計學意義（P>0.05）;PTA合并NPWT組患者治療2周后踝肱指數（0.52±0.19）、保足率93.8%均高于NPWT組的（0.44±0.08）、75.0%， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者創面愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 PTA聯合NPWT治療缺血性糖尿病足潰瘍的療效優于單獨應用NPWT治療， 可提高保足率。

【關鍵詞】 缺血性糖尿病足;潰瘍;負壓封閉引流;介入治療;創面愈合

【Abstract】 Objective? ?To discuss the clinical effect of percutaneous transluminal angioplasty （PTA） combined with negative pressure wound therapy （NPWT） on the treatment of ischemia diabetic foot ulcer. Methods? ?A total of 64 patients with ischemia diabetic foot ulcer were divided into NPWT group and PTA combined with NPWT group by different treatment methods， with 32 cases in each group. NPWT group was treated by NPWT， and PTA combined with NPWT group was treated by PTA combined with NPWT. The ankle brachial index before and after treatment， wound healing time and foot preservation rate was compared between the two groups. Results? ?After PTA， the temperature of the foot skin increased， the blood supply improved， and the pulse of the dorsalis pedis artery increased. Postoperative CT angiography （CTA） images of the affected limb showed that the stenosis and occlusion of the artery in the affected limb were opened， and the dorsal foot artery was visualized at the distal end. After treatment of NPWT with necrotic toe amputation， the wound granulation grew well. The wounds healed well after skin grafting. Before treatment， there was no statistically significant difference in ankle brachial index between the two groups （P>0.05）. After 2 weeks of treatment， ankle brachial index （0.52±0.19） and foot preservation rate 93.8% in PTA combined with NPWT group was higher than （0.44±0.08） and 75.0% in NPWT group. Their difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in wound healing time between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?PTA combined with NPWT is better than NPWT alone in the treatment of ischemic diabetic foot ulcer， which can improve foot preservation rate.

【Key words】 Ischemia diabetic foot; Ulcer; Vacuum sealing drainage; Interventional therapy; Wound healing

在我國， 隨著老齡化的加劇， 糖尿病患者逐漸增多， 糖尿病足的發生率逐漸增加， 其5年死亡率達27%[1]。傳統的保守治療， 1年內糖尿病足潰瘍的愈合率為25%～49%， 保肢率為46%[2]。因此糖尿病足的治療已經成為整形外科創面修復的研究熱點。近些年來， 隨著介入治療技術和生物技術的發展， 經皮腔內血管成形術（Percutaneous transluminal angioplasty PTA）和負壓傷口療法（negative pressure wound therapy， NPWT）等治療手段逐漸在糖尿病足修復中得到廣泛應用并取得一定的療效， 本研究將PTA與NPWT技術結合起來綜合治療缺血性糖尿病足潰瘍， 分析治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2016年1月廣東醫學院附屬醫院符合CTA檢查下肢血管狹窄程度重度以上（主干動脈狹窄程度為50%～99%）， Wagner[4] 分級為3～4級的64例缺血性糖尿病足潰瘍患者作為研究對象， 符合1999年美國糖尿病協會（ADA）提出的糖尿病診斷標準[3]。其中男38例， 女26例;年齡51～81歲， 平均年齡（66.4±8.5）歲。依據治療方法不同分為NPWT組和PTA聯合NPWT組， 每組32例。排除心臟射血分數<30%， 心功能不全Ⅱ級以上者。

1. 2 術前準備 入院后選擇三短一長（諾和銳+甘精胰島素）強化降糖處理， 控制餐前血糖3.9～7.2 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L。輔以前列地爾、丹參多酚酸等改善微循環， 硫辛酸營養神經。根據細菌培養結果選擇敏感抗生素。術前采用下肢CTA檢測患肢血管情況， 明確動脈血管病變部位及閉塞程度。大部分病例CTA圖像見：患肢動脈見管腔呈串珠狀或蟲蝕狀充盈缺損， 多節段， 密度不均， 閉塞處逐漸變細截斷， 周圍有側支血管形成， 呈樹根狀。見圖1。

1. 3 手術方法 患者采取局部麻醉（局麻）， 根據術前CTA結果選擇同側股動脈或對側股動脈穿刺， 置入5F導管鞘， 必要時更換6F導管鞘， 置入導管鞘后推注3000 U肝素鈉肝素化， 患肢對側股動脈進行穿刺者， 逆行入路插管至患肢股動脈。將插管穿入狹窄部位， 交換導管以引入球囊導管， 使導管充盈以擴張該處動脈， 擴張完畢后通過造影觀察血管擴張的效果、血流改善情況， 如果血管又恢復狹窄， 且狹窄仍然>30%或出現動脈夾層， 應選擇植入支架。術后常規抗凝、改善微循環、營養神經治療。術后造影顯示髂動脈、股淺動脈及股腘動脈狹窄/閉塞開通， 殘余狹窄率<30%， 膝下動脈中有1～2支動脈血流直達足部即為成功。術前及術后2周檢測踝肱指數（ankle brachial index， ABI）。PTA聯合NPWT組介入1周后插管全身麻醉（全麻）或局麻下行手術擴創， 清除壞死組織， 咬除死骨， 縮短骨質， 周圍軟組織覆蓋外露骨質， 或直接縫合創面， 應用NPWT敷料覆蓋， 負壓封閉沖洗引流， 負壓值：125～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 若肉芽生長良好， 則行創面郵票植皮治療。若否， 則根據情況再次清創或于血管閉塞下方10 cm行截肢治療。NPWT組行足部創面徹底清創+NPWT治療。若肉芽生長良好， 則行創面中厚-刃厚植皮治療。若否， 則根據情況行截肢治療。

1. 4 觀察指標 比較兩組治療前后踝肱指數、傷口愈合時間、保足率。

1. 5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

PTA術后足部皮膚溫度升高， 血液供應明顯改善， 足背動脈搏動增強。術后患肢CTA圖像， 見圖1。患肢動脈狹窄閉塞動脈開通， 遠端可見足背血管顯影。見圖2。術前患者足部情況、壞死趾節截趾清創NPWT治療后創面肉芽生長良好及植皮治療后傷口愈合良好。見圖3。治療前， 兩組患者踝肱指數比較差異無統計學意義（P>0.05）;PTA合并NPWT組患者治療2周后踝肱指數、保足率高于NPWT組， 差異具有統計學意義（P<0.05）;兩組患者創面愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

1999年WHO將糖尿病足病定義為糖尿病周圍神經病變， 和（或）下肢動脈粥樣硬化造成周圍小動脈閉塞， 或皮膚微血管病變、細菌感染所引起的足部的畸形、潰瘍和壞疽等[3]。在臨床中， 糖尿病足可根據創面的性質分為濕性壞疽和干性壞疽， 對于干性潰瘍及壞疽， 多由于動脈硬化、狹窄、管腔閉塞引起足部缺血潰瘍或壞疽， 而缺血性潰瘍及壞疽是一大治療難題， 多以截肢為轉歸。而留否足部對患者生活質量上有本質上的區別。如何提高保足率提高患者生活質量是我們醫務工作者的追求。對缺血性的糖尿病足潰瘍與壞疽， 最直接原因是動脈粥樣硬化導致血管狹窄或閉塞引起的趾端供血不足。所以治療此類糖尿病足的關鍵問題在于如何恢復肢體末端的有效血供， 血管重建是其重要的解決方法。

當患肢供血動脈局限性狹窄>50%以上時， 控制血糖、抗感染、改善微循環、營養神經等保守治療已經不足以解決血管病變導致的血液流變學異常。PTA是下肢血運重建的重要治療手段， 是應用特制的加壓擴張球囊對動脈閉塞病變部位施以一定的壓力， 將動脈粥樣硬化斑塊壓迫、緊縮， 并將動脈內膜、中膜撕裂， 中層彈力纖維、膠原纖維和平滑肌纖維過度伸展、擴張， 從而達到擴張動脈管腔的目的。擴張完畢后通過造影觀察血管擴張的效果、血流改善情況， 如果血管又恢復狹窄， 且狹窄仍然>30%或出現動脈夾層， 應選擇植入支架。PTA手術操作靈活、簡便， 能有效改善組織的血液供應， 預防潰瘍的再次發生， 在糖尿病足的治療中有一定療效。

而NPWT是利用局部負壓吸引力對創面進行治療的一種方法。其吸引作用能夠及時吸走創面的分泌物， 減少炎性細胞因子等含量， 減輕傷口組織的炎癥反應[4];創面貼膜封閉使開放性創面直接變成了相對清潔密閉的環境， 保持創面正常濕度為肉芽組織生長和創面上皮化創造條件;同時形成相對低氧或缺氧微酸環境， 抑制病原微生物生長;適當的負壓有利于減輕傷口組織水腫， 增加了局部血流量， 改善組織缺氧狀態， 誘導血管生成及增殖， 促進肉芽組織和新生毛細血管生長[5， 6]， 提高了創面愈合的效率。1994年我國裘華德教授[7]率先引進該技術。國內很多學者將其應用于糖尿病足慢性潰瘍創面的治療， 提高創面愈合率， 療效較肯定[8， 9]， 已被認為是促進糖尿病足潰瘍創面愈合的新技術。研究證明， 植皮術前應用NPWT有助于縮短難愈性創面創基準備時間， 植皮術后應用NPWT有助于提高植皮成活率。

本研究將PTA技術與NPWT技術結合綜合治療缺血性糖尿病足潰瘍， 大大提高缺血性糖尿病足潰瘍的治療效果， 提高了保足率。在積極治療原發病基礎上， 與NPWT組相比， PTA聯合NPWT組的療效更好， 二者聯合應用， 可以使缺血組織恢復供血供氧， 改善微循環， 促進創面收縮和肉芽組織生長， 是一種有效治療缺血性糖尿病足潰瘍的方法。

但糖尿病患者一般病史比較長， 血管改變的特點是廣泛、多支、多節段性， 而且多見累及膝下脛腓動脈。因此對PTA患者的選擇應謹慎。一般介入治療適合局灶性病變或節段性病變等。術前對患者狹窄動脈情況的評估， 制定合理的手術方案對手術的成功至關重要。

參考文獻

[1] Uzzaman MM， Jukaku S， Kambal A， et al. Assessing the long term outcomes of minor lower limb amputations： a 5-year study. Angiology， 2011， 62（5）：365-371.

[2] Faglia E， Dalla Paola L， Clerici G， et al. Peripheral angioplasty as the first-choice revascularization procedure indiabetic patients with critical limb ischemia： prospective study of 993 consecutive patients hospitalized and followed between 1999 and 2003. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2005， 29（6）：620-627.

[3] 劉貫英， 王敏哲， 王學春. 糖尿病足合并潰瘍的內科治療新進展. 泰山醫學院學報. 2015， 36（9）：1078-1080.

[4] 梁智. 創面修復外科. 北京：人民衛生出版社， 2015：71-75.

[5] Chang X， Sun Y， Han S， et al. mir-203 inhibits melanoma invasive and proliferative abilities by targeting the polycomb group gene BMII. Biochem Biophys Res Commun， 2015， 456（1）：361-366.

[6] Muhammed YH， Rachel T， Aziz N. Negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot wounds： a review of the mechanism of action， clinical applications， and recent developments. Diabet Foot Ankle， 2015， 6（1）：3402-3412.

[7] 裘華德， 宋九宏. 負壓封閉引流技術. 第2版. 北京：人民衛生出版社， 2011：37-123.

[8] 牛文芳， 許樟榮. 封閉式負壓引流促進糖尿病足潰瘍愈合的研究進展. 中國糖尿病雜志， 2012， 20（3）：229-231.

[9] Nain PS， Uppal SK， Garg R， et al. Role of negative pressure wound therapy in Healing of diabetic ulcers. J Surg Tech Case Rep， 2011， 3（1）：17-22.

[收稿日期：2019-04-29]