尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術的應用效果分析

李志壯　魏華科　姜辰光　于建偉　劉凱勇　肖鵬

【摘要】 目的 探究尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術的應用效果。方法 42例右半結腸癌患者， 隨機分為觀察組和對照組， 各21例。觀察組采用尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術， 對照組采用中間入路腹腔鏡右半結腸切除術。比較兩組的手術臨床指標和并發癥發生情況， 觀察預后情況。結果 觀察組患者術中出血量（71.83±14.75）ml少于對照組的（90.07±18.42）ml， 手術時間（135.03±19.52）min短于對照組的（157.21±28.15）min， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者肛門排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數、腸系膜上靜脈出血率、中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者并發癥發生率為14.29%（3/21）， 對照組患者并發癥發生率為9.52%（2/21）， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3個月， 所有患者均來院復查， 腹部愈合良好， 增強CT未發現復發病灶。結論 尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術的應用效果良好， 操作簡便易掌握， 且不會增加并發癥發生率， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 尾側入路;中間入路;腹腔鏡右半結腸切除術;結腸癌;應用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.04.022

結腸癌是消化科最為常見的惡性腫瘤之一， 在我國的發病率和致死率均較高， 是消化科臨床治療的一大難題。臨床治療結腸癌的主要方式為外科手術治療， 隨著微創理念的廣泛應用， 腹腔鏡結腸癌手術逐漸成為治療結腸癌的重要方式。其中腹腔鏡右半結腸切除術因其具有出血少、術中應激反應小等優點成為主流的一種手術治療方式， 但其操作難度也較大， 解剖關系相對復雜， 近些年尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術逐漸應用于臨床[1， 2]。為探究尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術的應用效果， 本文總結2017年5月～2019年5月本院接收的42例接受根治性腹腔鏡右半結腸切除術治療的右半結腸癌患者的臨床資料， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年5月～2019年5月本院接受治療的42例右半結腸癌患者為研究對象， 并經過醫院倫理委員會同意。將其隨機分為觀察組和對照組， 每組21例。觀察組中男13例、女8例， 男女比例13∶8;年齡32～78歲， 平均年齡（51.42±10.64）歲;平均體質量指數（BMI）（21.74±6.43）kg/m2;腫瘤位置：升結腸10例、右半橫結腸7例、盲腸2例、結腸肝區2例。對照組中男14例、女7例， 男女比例2∶1;年齡33～79歲， 平均年齡（51.37±10.52）歲;平均BMI（21.91±6.36）kg/m2;腫瘤位置：升結腸11例、右半橫結腸6例、盲腸3例、結腸肝區1例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①符合右半結腸癌相關診斷標準并經結腸鏡檢查確診者;②患者或患者家屬簽署入組同意書者;③臨床資料完整且未中途退出調查者;④腹部操作空間充足， 可以進行腹腔鏡手術者。

1. 2. 2 排除標準 ①身體虛弱， 生命體征不穩定者;②嚴重肝腎功能障礙或合并心血管疾病者;③合并腸穿孔或出現遠處轉移者;④既往有放化療史或結直腸手術史者[3]。

1. 3 方法

1. 3. 1 觀察組 采用尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術。患者取仰臥分腿位， 術者站于患者兩腿之間或患者左側， 第一助手站于患者右側， 扶鏡助手站在患者左側。Trocar位置：采用4孔法， 臍上緣2 cm作為觀察孔， 左鎖骨中線平臍作為術者主操作孔， 恥骨中線上作為術者輔助操作孔， 左鎖骨中線臍下為助手輔助操作孔（見圖1）。手術步驟如下：①暴露腸系膜根部右髂窩附著處與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”， “黃白交界線”作為切開處（見圖2）， 進入右結腸后間隙即Toldts間隙， 擴大該間隙向上游離至十二指腸降段、水平段并顯露胰頭部（見圖3， 圖4）。②橫結腸上區及右結腸外側區的游離與目前中間入路法一致。③切口外由尾側向頭側沿腸系膜上靜脈（SMV）/腸系膜上動脈（SMA）解剖回結腸血管、右結腸血管、中結腸血管及胃結腸共同干， 清掃相應的淋巴結， 并離斷標本， 完成吻合。

1. 3. 2 對照組 采用中間入路腹腔鏡右半結腸切除術。體位和站位等同觀察組， 找到并于回結腸動脈投影下方切開腸系膜， 游離SMV處腸系膜， 沿右緣游離結扎回結腸、橫結腸和右結腸血管， 清掃相應的淋巴結， 然后找到Toldts間隙， 游離右半結腸系膜及血管， 完全游離標本移除， 完成吻合[4]。

1. 4 觀察指標 比較兩組的手術臨床指標和并發癥發生情況， 觀察預后情況。手術臨床指標包括術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數、腸系膜上靜脈出血和中轉開腹情況， 并發癥包括切口感染、吻合口漏、腸梗阻。

1. 5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者手術臨床指標比較 觀察組患者術中出血量（71.83±14.75）ml顯著少于對照組的（90.07±18.42）ml， 差異具有統計學意義（t=3.5421， P<0.05）;觀察組患者手術時間（135.03±19.52）min顯著短于對照組的（157.21±28.15）min，?差異具有統計學意義（t=2.9671， P<0.05）;觀察組患者肛門排氣時間為（61.73±9.14）h， 對照組患者肛門排氣時間為（63.80±9.75）h， 比較差異無統計學意義（t=0.7098， P>0.05）;觀察組患者住院時間為（8.89±0.65）d， 對照組患者住院時間為（9.08±0.62）d， 比較差異無統計學意義（t=0.9693， P>0.05）;觀察組患者淋巴結清掃數為（17.67±1.46）個， 對照組患者淋巴結清掃數為（17.55±1.33）個， 比較差異無統計學意義（t=0.2784， P>0.05）;觀察組患者出現腸系膜上靜脈出血0例（0）， 對照組患者出現腸系膜上靜脈出血1例（4.76%）， 比較差異無統計學意義（χ2=1.0244， P>0.05）;觀察組患者出現中轉開腹0例（0）， 對照組患者出現中轉開腹1例（4.76%）， 比較差異無統計學意義（χ2=1.0244， P>0.05）。

2. 2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者出現切口感染1例（4.76%）、吻合口漏1例（4.76%）、腸梗阻1例（4.76%）， 并發癥發生率14.29%（3/21）;對照組患者出現切口感染1例（4.76%）、腸梗阻1例（4.76%）， 并發癥發生率9.52%（2/21）。兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.2270， P>0.05）。

2. 3 預后 術后3個月， 所有患者均來院復查， 腹部愈合良好， 增強CT未發現復發病灶。

3 討論

結腸癌發病率和致死率均較高， 好發于中老年人， 且有年輕化的趨勢， 結腸癌發病原因多樣， 目前認為主要原因為飲食中的纖維素與脂肪攝入量不足， 還與長期炎癥、結腸息肉、高膽固醇、遺傳等因素有關， 右半結腸癌是結腸癌中發病率較高的一種， 主要病變部位為升結腸、盲腸、結腸肝曲部等位置， 臨床主要以手術治療為主， 同時輔以化療、免疫治療和中醫治療等方式， 可以有效的提高患者生存率， 改善患者的生活質量， 外科手術的腫瘤切除效果仍是影響結腸癌治療效果的重要因素[5]。

右半結腸癌根治術主要包括傳統的開放式腹部手術和腹腔鏡右半結腸切除術， 傳統的開放式腹部手術雖然操作簡單， 可以直接觀察到腹腔情況， 但手術創傷大， 對患者的機體傷害較大， 且術后恢復時間長、術中出血量大、術后并發癥較多， 一般不建議應用。目前腹腔鏡右半結腸切除術已成為治療右半結腸癌的主要手術方法， 其符合微創的醫療理念， 通過腹腔鏡術者也可以在直視條件下進行手術操作， 視野清晰， 手術創口小， 大大降低了對患者機體的傷害， 術中出血量小， 術后胃腸道功能恢復快、疼痛較輕、住院時間短， 與傳統的開放式腹部手術相比具有明顯優勢[6]。而腹腔鏡手術的關鍵在于合理的入路及手術平面， 腹腔鏡右半結腸切除術的手術入路方式包括外側入路、中間入路、改良中間入路、尾側入路等。腹腔鏡下右半結腸切除術國內多采用中間入路， 但這種入路方式對于初學者不易把握解剖層次， 學習曲線長， 且術中易出血， 有時不得不中轉開腹[7， 8]。對于結腸癌的治療， 根治是前提， 在可以保證良好治療效果的基礎上， 應盡可能的減輕對患者機體的傷害， 降低手術難度， 避免操作導致的并發癥， 縮短手術時間， 尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術展現出其應用的優勢[9， 10]。尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術以腸系膜根部右髂窩附著處與后腹膜愈形成的“黃白交界線”為手術入路， 相對于中間入路更容易進入右結腸后間隙， 解剖層次易把握， 初學者容易上手， 有效縮短了學習曲線， 對術者操作技能的要求不高， 更易于形成腹腔鏡右半結腸切除術的標準化。作者在右臍旁5 cm取標本切口， 并利用此切口在腹腔外由尾側向頭側沿SMV/SMA解剖離斷回結腸血管、右結腸血管、中結腸血管右支， 清掃相應的淋巴結。體外離斷血管操作時間短、出血少、解剖清楚， 且不容易誤損傷， 技術易掌握， 適合臨床推廣。

本研究中， 觀察組患者術中出血量（71.83±14.75）ml顯著少于對照組的（90.07±18.42）ml， 手術時間短于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者肛門排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數、腸系膜上靜脈出血率、中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組患者并發癥發生率14.29%（3/21）， 對照組患者并發癥發生率9.52%（2/21）， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后3個月， 所有患者均來院復查， 腹部愈合良好， 增強CT未發現復發病灶。

綜上所述， 尾側入路腹腔鏡右半結腸切除術的應用效果良好， 操作簡便易掌握， 且不會增加并發癥發生率， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

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[7] 鄒瞭南， 李洪明， 萬進. 腹腔鏡尾側入路右半結腸癌根治性切除的安全性、可行性及臨床應用價值. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（3）：238-243.

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[10] 熊文俊， 王偉， 萬進. 尾側入路聯合中間翻頁式清掃的腹腔鏡右半結腸切除術. 中華外科雜志， 2019， 57（1）：55-56.

[收稿日期：2019-07-04]