翻轉課堂結合CBL教學模式在中西醫結合婦科內分泌疾病臨床實習帶教中的應用

白 蕊，陳文輝，陳 睿，黃秋姮，李雙蕾，王 妍，陳 莉，翟琳娜

(1.廣西中醫藥大學賽恩斯新醫藥學院，廣西南寧，530222；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西南寧，530023)

婦科內分泌失調是一種常見的疾病，主要是由于女性內分泌激素分泌異常引起的一系列現象。常見的婦科內分泌疾病包括多囊卵巢綜合征、功能失調性子宮出血、痛經等等，大多數是由神經內分泌失調引起的，這類疾病在內分泌教學中具有重要意義。但是，由于醫療環境的變化，病人自我隱私意識不斷增強，大多數婦科內分泌疾病患者以門診就診為主，病房臨床實習教學的效果受到很大程度的影響。我國現行的臨床教學模式仍是以知識傳授為目標，偏重知識及技術的傳承，尤其這類難以真實接觸的病例，單純的知識講授，會導致學生認知度不高，學習積極性差，不利于激發學生的思考主動性和探索能力。

翻轉課堂又稱為“顛倒課堂”，是指將課堂內外的時間進行調整，學習空間轉移到了私人學習空間，學生在課前通過查找相關文獻、觀看視頻等方式完成自主學習；在課堂上進行小組討論，分析并解決疑難問題；課后積極地把課堂所學內容運用到臨床實踐中，在實踐中遇到問題時積極投入新一輪自主學習中；教師需要采用講授法、引導法等多種手段促進學生的個性化學習。[1]這種教學方法能夠充分調動學生的學習積極性，讓學生通過自主學習與實踐獲得更真實的學習體驗。以案例為主導(Case-Based Learning，CBL)模式是以學生為中心，用案例引出問題，從臨床問題出發，進行發散性思維，遵循臨床思維特點，逐步解析臨床問題的教學模式。這種教學模式可以充分體現醫學教學特點，提高學生自主學習能力，已經在不同學科的臨床教學工作中取得了成效。[2-4]

基于以上原因，我們開展了翻轉課堂結合CBL模式在中西醫結合婦科內分泌疾病臨床帶教中的應用研究，現報道如下。

一、對象與方法

(一)研究對象

對2018年3月至2018年11月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科實習的學生進行隨機分組，分為實驗組和對照組，其中，實驗組46人，對照組44人。

(二)研究方法

對照組使用傳統的“以主題為主”(SBL)教學法，在實習期內每周四下午選擇一個婦科內分泌疾病典型病例(由于婦科內分泌疾病住院患者較少，如果當期病房沒有典型病例，則提供門診拍攝的患者就診過程視頻資料及相關就診資料)進行教學。具體步驟首先是教師系統地從疾病的概念、西醫診治要點、中醫辨證思路等方面進行講解，然后由學生代表進行系統診療示范，最后由教師進行總結。

實驗組使用翻轉課堂結合CBL模式，每周選擇一個與對照組相同的病例。具體步驟如下：周一，由教師在實習微信群提供患者就診的初期視頻資料及基本信息，包括姓名、年齡、體貌特征、體重、身高，以及圍繞主訴的問診視頻資料，然后由學生查閱資料，提出可能考慮的疾病以及相關依據，同時由同學在微信交流群討論或私下討論，最后在微信群提交學生形成共識的幾個考慮方向。周二，由學生進行相關病史詢問、查體(若為門診患者則由教師扮演患者，特殊體征則提供患者圖片)，然后可以進行資料查閱和相互討論，補充詢問病史、補充查體，最后在微信群提交形成共識的病史資料和查體報告。周三，由學生提出下一步需要完善的檢查并闡述依據，鼓勵學生圍繞個別問題進行辯論，然后教師逐步提供患者的輔助檢查結果，由學生查閱資料并相互討論，提出進一步需要完善的檢查項目，教師一般分三次提供患者完整的檢查資料，其間給學生留下查閱資料、思考與討論時間。周四，根據病例資料，由各個學生自行書寫病例總結，包括疾病的中西醫診斷、中西醫診斷依據、鑒別診斷、中西醫治療方案，完成后允許學生查閱資料并相互討論，進一步補充或修正病例分析總結材料。周五，針對整個診療過程，由學生分析總結診療過程中存在的誤區以及不足之處，教師做必要補充。

(三) 教學效果評估

實習結束時對兩組學生的中西醫結合理論、病例綜合分析能力、臨床實踐能力三個項目進行統一測試，每個項目以百分制計算，同時對學生的滿意度進行測評，同樣以百分制計算。

(四) 統計學處理

二、結果

(一)中西醫結合理論測試成績比較

實驗組的中西醫結合理論測試成績與對照組比較無明顯差異(p>0.05)，如表1所示。

表1 實驗組與對照組理論測試成績比較

(二)病例綜合分析測試成績與臨床實踐測試比較

實驗組的病例綜合分析測試與臨床實踐測試成績均顯著高于對照組(p<0.01)，如表2所示。

表2 實驗組與對照組實踐成績比較

(三)學生滿意度比較

實驗組的學生滿意度評分顯著高于對照組(p<0.01)，如表3所示。

表3 實驗組與對照組學生滿意度比較

三、討論

中西醫結合臨床實習在中西醫結合教學中具有重要的橋梁作用，但在現實臨床教學過程中，由于教學條件、師資配備和教師積極性不高等問題，臨床實習的教學模式遲遲沒有進一步改進，沒有有效提高學生理論知識轉化為臨床技能的能力，也沒有充分培養學生的臨床思維能力和解決問題的能力。

翻轉課堂是由孟加拉裔美國人薩爾曼·汗最先實施的，主要是指將私人學習空間作為主要的教學行為空間，取代了傳統的小組學習空間，同時小組討論空間就成為一個動態的、互動的學習場所。在這個場所中，學生們將各種理論應用于實踐，更加積極主動地投入課堂主題，而教師扮演指導者的角色。

翻轉課堂教學模式與傳統的課堂接受式學習不同，學生可以在私人學習空間進行學習，在課堂中可以更加開放地闡述自己的觀點，教師在教學活動中扮演協助者的角色，幫助學生組織課堂活動，并引導學生進一步對問題進行研究。[5]同時，技術和環境是翻轉課堂必備要素。其中，技術要素是指圖片、音頻、微視頻、在線文獻等支持學生學習、研究與交流的技術條件，環境要素是指能夠提供學生討論問題、提高課堂互動質量的環境。[6]對臨床醫學教育的翻轉課堂而言，還需要更多的技術支持，比如聽診模擬系統、穿刺模擬人、脈診感觸器、舌診對照圖譜等專業模型。在本次教學實驗過程中，實驗組學生經過培訓基本具備文獻資料的檢索和利用能力，而且可以根據相關問題提出多種可能性，鍛煉了發散性思維，并圍繞相對復雜和疑難的問題進行相互討論，提高了邏輯思維和分析問題的能力，學習效果也明顯優于傳統教學模式組。而且，引入視頻資料，可以擴大學生的病例體驗種類，擴寬臨床視野，培養醫學學習與研究熱忱。

由PBL(Problem-Based Learning，PBL)模式演變而來的CBL教學模式，以問題為切入點，以學生為中心，以教師為引導，這種模式利于培養團隊合作精神，可以在一定程度上提高分析問題及解決問題的能力。[7-8]在醫學臨床實踐中實施CBL教學法，可以將學生置身于臨床實際氛圍之中，使學生直面臨床問題，充分體驗病史采集、發現臨床問題、分析解決問題、迂回驗證問題等各個環節，充分調動起學習的熱情，臨床思維能力和團隊協作能力都可以得到鍛煉提高。同時，對教師來講，案例緊密結合臨床，需要針對臨床中的種種問題進行系統梳理、總結，也提高了自身的醫療、教學、科研水平，達到了教學相長的目的。在本次教學實驗中，實驗組學生學習積極性明顯提高，而且在病例推進分析過程中，經常能夠提出有見解的問題，分析問題、解決問題的能力明顯提升。此外，層層推進的學習模式，也培養了學生獨立思考與終身學習的意識。

就目前的中西醫結合婦科內分泌實踐教學而言，翻轉課堂結合CBL模式可以嚴密貼合醫學教育特點，從案例出發，解決實際臨床問題，而且可以充分調動學生學習主動性和積極性，培養學生自主學習、終身學習意識。但是，在臨床實踐教學過程中也存在諸多不足之處，比如存在門診患者只能以視頻形式展現體貌特征、觸診以及中醫舌脈，學生缺乏直觀感受等問題。對此，醫學教學仍需要在臨床教學實踐過程中不斷完善這一教學方式，比如針對特殊病種的門診患者，就要約定復診時間，給學生提供接觸少見病種的實踐機會。同時，翻轉課堂結合CBL模式也需要教師對學生的學習與討論進行適度引導，避免漫無邊際的討論和針對無效問題投入過多精力，而教師的參與程度也是需要進一步探索的課題。因此，我們仍需要以改革與發展的眼光去看待在中西醫臨床教學中出現的問題，不斷總結經驗，推動中西醫結合教育事業進一步發展。