不同血管通路對維持性血液透析患者相關指標的影響研究

李建軍 吳燁 徐太靜

【摘要】 目的 研究不同血管通路對維持性血液透析（MHD）患者相關指標的影響。方法 107例進行維持性血液透析的患者， 根據血管通路不同分為觀察組（62例）和對照組（45例）。觀察組使用動靜脈內瘺血液透析， 對照組使用中心靜脈導管血液透析。比較兩組患者透析后生化指標、透析相關指標以及心功能。結果 透析后， 觀察組患者C反應蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血磷、血鈣水平分別為（11.19±3.36）mg/L、（2.35±0.26）mmol/L、（1.57±0.49）mmol/L、（1.71±0.58）mmol/L、（1.85±0.63）mmol/L，?均顯著低于對照組的（14.75±3.52）mg/L、（3.61±0.37）mmol/L、（2.63±0.51）mmol/L、（1.99±0.72）mmol/L、（2.12±0.77）mmol/L， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。透析后， 觀察組患者血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇水平分別為（90.15±9.72）g/L、（35.01±4.22）g/L、（1.95±0.23）mmol/L， 均顯著高于對照組的（81.64±8.50）g/L、（30.09±3.68）g/L、（1.34±0.42）mmol/L， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。觀察組尿素清除指數（Kt/V）（1.61±0.23）、尿素下降率（URR）（67.52±10.35）%、血管通路血流量（242.17±31.55）ml/min均顯著高于對照組的（1.40±0.11）、（62.37±9.18）%、（210.09±22.15）ml/min， 差異具有統計學意義（P<0.05）。透析后， 觀察組患者左心室肥厚、左心室收縮及舒張功能障礙發生率分別為56.45%、48.39%、53.23%， 均高于對照組的40.00%、35.56%、42.22%， 但差異無統計學意義（P>0.05）。結論 維持性血液透析患者采用動靜脈內瘺通路的透析效果更好， 對其微炎癥狀態的影響小， 但其對患者心功能有一定的干擾， 臨床中可結合患者自身情況進行選擇。

【關鍵詞】 維持性血液透析;動靜脈內瘺;中心靜脈導管;炎癥因子

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.08.019

維持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）是治療終末期腎病（ESRD）的有效手段之一， 也是其最常用的治療方式。而血液透析需要建立血管通路， 目前臨床中常用的血管通路為動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula， AVF）和中心靜脈導管（central venous?catheter， CVC）。其中動靜脈內瘺是其首選方式， 對患者微炎癥狀態的影響小。另有研究表明， 使用動靜脈內瘺方式透析后， 患者血栓、感染等并發癥發生率更低[1]。而中心靜脈導管可作為血管條件差、不耐受內瘺患者的補充選項， 但導管的長期留置會對患者機體產生影響， 刺激其機體炎癥因子， 增加感染等并發癥發生率或誘發心血管疾病， 不利于患者預后[2]。本次研究選取本院107例患者作為研究對象， 根據其自身條件分別進行動靜脈內瘺及中心靜脈導管血液透析， 對比其透析后各項指標變化情況， 現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年5月～2018年10月收治的107例進行維持性血液透析的患者， 根據血管通路不同分為觀察組（62例）和對照組（45例）。觀察組中男女比例32∶30;年齡19～77歲， 平均年齡（47.65±9.79）歲;病程1～11年， 平均病程（6.33±1.78）年;維持透析時間1～9年， 平均維持透析時間（5.21±1.41）年。對照組中男女比例23∶22;年齡18～75歲， 平均年齡（46.53±9.51）歲;病程2～11年， 平均病程（6.65±1.92）年;維持透析時間1～10年， 平均維持透析時間（5.58±1.53）年。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①患者及其家屬對研究知情并簽署了同意書。②患者年齡≥18歲， 預計生存期>6個月。③患者符合維持性血液透析的血管通路建立標準。

1. 2. 2 排除標準 ①患者透析前3個月內發生嚴重心血管不良事件。②患者進行過心血管相關手術治療， 如安裝心臟起搏器等。③患者合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、其他器官功能嚴重受損等癥狀。④患者意識不清或精神異常， 無法配合治療。⑤患者出現嚴重營養不良及其他并發癥。

1. 3 方法

1. 3. 1 觀察組 使用動靜脈內瘺血液透析。對患者動靜脈內瘺進行評估， 依據《中國血液透析用血管通路專家共識》[3]對動靜脈內瘺成熟情況進行判斷。①物理檢查：吻合口震顫良好;瘺體段靜脈走行粗細均勻， 血管隆起明顯、平直、易穿刺， 穿刺區域充分， 血管壁彈性良好， 震顫明顯， 無搏動減弱、消失。②超聲測定：血流量>500 ml/min， 穿刺段靜脈內徑≥5 mm。以上為動靜脈內瘺成熟的標準。依據上訴標準， 篩選觀察組內瘺檢查符合專家共識的各項指標。

1. 3. 2 對照組 使用中心靜脈導管血液透析。對患者中心靜脈導管進行評估， 包括帶隧道的半永久中心靜脈導管和臨時中心靜脈導管， 均為頸內靜脈。內容包括隧道口和或穿刺口是否有紅腫、炎性滲出等感染表現， 導管是否通暢， 血流量是否充足（>200 ml/min）。經篩查排除感染及流量不足等情況。

1. 3. 3 維持性血液透析 維持性血液透析治療參數：使用費森尤斯血液透析機（4008B型， 4008S型）、聚砜膜透析器（FX60， 膜面積1.4 m2）， 低分子肝素抗凝， 透析液流速500 ml/min， 血液量設定為200～280 ml/min。透析時間均為4 h， 透析過程均順利完成， 期間無透析器凝血、血流量不足、跨膜壓及靜脈壓過高等情況。兩組患者透析時間均為2～3次/周， 持續1年以上。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者透析后生化指標（C反應蛋白、血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、血磷、血鈣）。檢測方式：采集患者透析前后靜脈血， 用全自動生化分析儀（美國貝克曼AU5800）和日本希森美康血細胞分析儀進行檢測。②比較兩組患者透析相關指標， 依據腎臟疾病患者生存質量（KDOQI）指南[4]， 計算尿素清除指數和尿素下降率。同時記錄患者血管通路血流量。③比較兩組患者透析后心功能：對患者進行超聲心動圖檢查， 測量其心臟結構數據并計算， 統計患者左心室肥厚、左心室舒張及收縮功能障礙的發生率[判定標準：左心室肥厚（左心室重量指數男>125 g/m2， 女>120 g/m2）;左心室舒張功能障礙（舒張早期左心房室瓣口最大血流速度/舒張晚期左心房室瓣口最大血流速度<1.0）;左心室收縮功能障礙（左心室射血分數<50%）][5]。

1. 5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者透析后生化指標比較 透析后， 觀察組患者C反應蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血磷、血鈣水平均顯著低于對照組， 血紅蛋白、血清白蛋白、高密度脂蛋白膽固醇水平均顯著高于對照組， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者透析相關指標比較 觀察組尿素清除指數、尿素下降率、血管通路血流量均顯著高于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者透析后心功能比較 透析后， 觀察組患者左心室肥厚、左心室收縮及舒張功能障礙發生率均高于對照組， 但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

對于進行維持性血液透析的患者來說， 動靜脈內瘺是其首選方式， 也是現階段臨床中最具經濟性及安全性的方式。因為患者長期受到疾病的侵襲， 機體狀態及抵抗力較健康人群更差， 因此在進行維持性血液透析時， 不僅要關注治療效果， 還要注重患者的預后及相關并發癥的發生情況。有研究資料顯示， 維持性血液透析患者的并發癥及預后不良與其體內的微炎癥狀態有關[6]。患者在受到各種致病微生物入侵后出現的局部或全身感染癥狀即微炎癥反應。機體的微炎癥反應程度與其體內炎性因子的水平密切相關。C反應蛋白是反映機體炎癥水平的主要指標之一， 也是其最敏感的標志物。C反應蛋白升高可激活患者體內補體系統， 加重血管內皮的損傷度， 同時提高淋巴細胞的生物活性， 使患者機體處于嚴重的炎癥反應狀態[7]。另外， C反應蛋白還與患者自身的營養狀態、動脈硬化程度有關。有研究證明， 動靜脈內瘺具有可長期使用、并發癥少、血流量充分及感染率低的優點， 與深靜脈置管相比， 其死亡風險、致命感染風險、不良心血管事件的發生率更低[8]。這可能與深靜脈置管中長期留置導管影響生物相容性， 皮下隧道與外界環境相通、治療需反復暴露導管造成感染幾率增加等因素有關。但是動靜脈內瘺由于增加回心血量對患者心功能有一定影響， 同時高齡、血管情況差、糖尿病合并嚴重大血管病變、其他系統具有嚴重疾病的患者不宜使用。

本次研究中， 觀察組透析后的各項生化指標及透析相關指標均優于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 說明動靜脈內瘺的透析效果更好， 對患者微炎癥的影響更小， 其結果與王穎等[9]的研究結果相似。而其對貧血、血脂的改善， 對毒素及磷的清除， 有利于改善機體攜氧能力， 改善動脈硬化及血管鈣化， 對防止終末期腎病心血管事件的發生有著積極的意義。透析后， 觀察組患者左心室肥厚、左心室收縮及舒張功能障礙發生率均高于對照組， 但差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述， 動靜脈內瘺血管通路對維持性血液透析患者的效果更好， 對其體內微炎癥狀態的影響小， 而長期深靜脈置管會影響患者的營養狀態， 提升其炎癥因子水平， 增加感染等并發癥的發生。因此， 醫護人員應努力提高動靜脈內瘺建立水平， 降低長期導管使用率。但是動靜脈內瘺對患者心功能的影響較中心靜脈置管略大， 對于心功能差、血管條件不好的患者， 在臨床中可結合其自身狀態進行選擇或補充。

參考文獻

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[2] 蘇小明， 田霞. 不同血管通路對維持性血液透析患者微炎癥狀態的影響. 中國現代藥物應用， 2018， 12（22）：57-58.

[3] 中國醫院協會血液凈化中心管理分會血液凈化通路學組. 中國血液透析用血管通路專家共識. 中國血液凈化， 2014， 13（8）：549-557.

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[7] 代丹嬌， 李艷紅， 夏洪. 不同血管通路對老年透析患者微炎癥狀態及血管內膜的影響. 中國老年學雜志， 2016， 36（22）：5689-5690.

[8] 楊麗嶸， 孔彥潔， 鄭亞莉. 不同血管通路對血液透析患者微炎癥狀態及透析充分性影響的臨床研究. 寧夏醫學雜志， 2016， 38（3）：261-263.

[9] 王穎， 張建軍. 不同血管通路對維持性血液透析患者相關指標的影響. 實用臨床醫藥雜志， 2019， 23（18）：11-14， 28.

[收稿日期：2020-01-07]