碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌致血流感染危險因素及預(yù)后分析

王軍杰， 姚宗會， 馬 冰， 李 軼， 閆文娟， 王山梅， 馬 瓊， 袁有華

（1.周口市鹿邑真源醫(yī)院檢驗科，河南 周口 477200；2.河南省人民醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450003）

肺炎克雷伯菌是引起醫(yī)院感染的主要條件致病菌，該菌所致的醫(yī)院感染以下呼吸道感染最常見，其次是血流感染[1]。自1997年碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）被首次報道以來，CRKP的分離率呈逐年上升的趨勢，覆蓋美洲、歐洲、亞洲等幾十個國家和地區(qū)[2]。CRKP已經(jīng)成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。為明確CRKP血流感染的危險因素及患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，本研究對河南省人民醫(yī)院2017年7月—2019年7月281例肺炎克雷伯菌血流感染患者進行回顧性分析，為院內(nèi)感染防控提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析河南省人民醫(yī)院2017年7月—2019年7月肺炎克雷伯菌所致血流感染患者的臨床及微生物學(xué)資料，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）血培養(yǎng)肺炎克雷伯菌陽性，并且達到血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）在醫(yī)院住院治療且臨床資料完整。共納入281例患者，其中CRKP血流感染患者124例（CRKP組）、碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌（carbapenem-sensitive Klebsiella pneumoniae，CSKP）血液感染患者157例（CSKP組）。

收集患者年齡、性別、入院時間、基礎(chǔ)疾病及其他臨床資料。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定 抽取血流感染患者使用抗菌藥物前靜脈血，成人血樣本分別注入美國BD公司血培養(yǎng)瓶或法國生物梅里埃公司需氧瓶和厭氧瓶，嬰幼兒血樣本注入兒童需氧瓶（法國生物梅里埃公司），樣本采集后由專人立即送往微生物室。分別采用BD BACTE CTMFX血培養(yǎng)儀（美國BD公司）及Bact/Alert 3D全自動細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）進行檢測，若培養(yǎng)5 d無微生物生長即判定為陰性。采用Biotyper型基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption ionization timeof-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）儀（德國Bruker Daltonik公司）進行菌種的初次鑒定，采用美國BD公司Phoenix-100自動細(xì)菌鑒定/藥敏系統(tǒng)或法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定儀再次確認(rèn)。

1.2.2 體外藥物敏感性試驗 分別采用美國BD公司或法國生物梅里埃公司藥物敏感性試驗板條進行體外藥物敏感性試驗，并與紙片擴散法檢測結(jié)果進行對比，MH瓊脂和藥物敏感性試驗紙片均為英國賽默飛公司產(chǎn)品，根據(jù)2018年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)[3]判斷CRKP和CSKP。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較采用單因素ANOVA分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或 Fisher確切概率法進行分析；危險因素評估采用單因素χ2檢驗和多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

281株肺炎克雷伯菌分離自194例（69.04%）男性患者和87例（30.96%）女性患者，其中124株（44.1%）為CRKP，157株（55.9%）為CSKP。CRKP組和 CSKP組患者年齡分別為（52.32±18.87）歲和（54.95±17.52）歲，2個組患者年齡無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.238）。病種分布情況見圖1。281例肺炎克雷伯菌感染患者中，新生兒2例（0.71%）、＜18歲患者11例（3.91%）、＞50歲患者180例（64.06%）?？剖曳植季忧?位的分別是重癥監(jiān)護病房（intensive case unit，ICU）、血液科和普外科，見圖2。

圖1 肺炎克雷伯菌血流感染患者病種分布

圖2 肺炎克雷伯菌血流感染患者科室分布

2.2 CRKP血流感染危險因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量（表1）再進行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)疾病[比值比（odds ratio，OR）=8.22，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.73～39.20，P=0.001]、曾入住ICU（OR=4.09, 95%CI為1.66～18.80，P=0.005）、呼吸系統(tǒng)疾病（OR=1.46，95%CI為1.10～ 1.99，P=0.021）、診斷性穿刺（OR=2.44，95%CI為1.44～3.33，P＜0.001）、感染性和過敏性疾?。∣R=1.22，95%CI為1.10～1.30，P=0.003）、反復(fù)輸血（OR=4.77，95%CI為2.20～ 10.30，P＜0.00）是CRKP血流感染的獨立危險因素。

表1 CRKP血流感染的危險因素單因素分析結(jié)果 例/%

2.3 CRKP與CSKP血流感染患者抗菌藥物使用情況比較

CRKP患者感染前使用頭孢類、碳青霉烯類抗菌藥物和酶抑制劑的比例明顯高于CSKP血流感染患者（P＜0.05）。

2.4 CRKP與CSKP血流感染患者生存率比較

Log-rank生存分析結(jié)果顯示，500 d累計住院時間內(nèi)，CRKP血流感染住院患者死亡率明顯高于CSKP血流感染患者（P＜0.001）。見圖3。

2.5 CRKP血流感染患者預(yù)后危險因素分析結(jié)果

98例CRKP血流感染患者中，治愈好轉(zhuǎn)15例，復(fù)發(fā)76例，死亡7例；141例CSKP血流感染患者中，治愈95例，復(fù)發(fā)44例，死亡2例。以患者出院診斷為血流感染治愈以及生命體征平穩(wěn)、感染得到控制為觀察終點，對治療成功（137例）與治療失?。?44例）患者單因素分析有意義的危險因素（表2）進行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管（OR=1.30，95%CI為1.1～1.6，P=0.009）骨髓穿刺或腰椎穿刺（OR=3.12，95%CI為1.04～9.43，P=0.003）、氣管插管（OR=2.91，95%CI為2.1～4.1，P＜0.001）、轉(zhuǎn)院（OR=4.3，95%CI為1.1～16.6，P=0.029）是影響患者預(yù)后的危險因素。

圖3 CRKP與CSKP生存率比較

2.6 CRKP血流感染患者抗菌藥物治療失敗危險因素

對治療成功與治療失敗患者的抗菌藥物使用情況進行單因素分析，結(jié)果顯示，使用碳青霉烯類、酶抑制劑、替加環(huán)素、利奈挫胺、抗真菌藥物或萬古霉素是CRKP血流感染治療失敗的危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 CRKP血流感染預(yù)后影響因素單因素分析 例

表3 CRKP血流感染患者抗菌藥物治療失敗危險因素 例

3 討論

血流感染是感染性疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)之一，而肺炎克雷伯菌血流感染居醫(yī)院革蘭陰性菌感染第二位，患者病情重、預(yù)后差[4]。本研究281例肺炎克雷伯菌血流感染患者中，CRKP血流感染124例，感染率為44.1%。肺炎克雷伯菌血流感染分布于醫(yī)院各科室，居首位的為ICU，這與ICU住院患者接受多種抗菌藥物治療，伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或經(jīng)歷了較大的手術(shù)，接受多種侵襲性診療操作有關(guān)；其次為血液科和普外科，可能與這2個科室患者多有導(dǎo)尿管及其他插管等有創(chuàng)操作有關(guān)[5]。

國內(nèi)外學(xué)者通過對碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染患者的臨床資料進行研究后發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、廣譜抗菌藥物的使用、接受碳青霉烯類抗菌藥物的治療、入住ICU時間長、腫瘤、造血干細(xì)胞移植、氣管切開機械通氣和侵入性導(dǎo)管留置等均是CRKP血流感染的危險因素[6-7]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，曾入住ICU、慢性腎病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、感染性和過敏性疾病、接受侵入性治療、使用碳青霉烯類及頭孢類抗菌藥物或酶抑制劑是CRKP血流感染的危險因素，與其他文獻[6-7]結(jié)論一致。多因素回歸分析結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)疾病以及診斷性穿刺是CRKP血流感染的獨立危險因素。

近年來，不合理的抗菌藥物應(yīng)用以及侵襲性診療操作，導(dǎo)致肺炎克雷伯菌耐藥性逐漸增強，CRKP感染率不斷增長，臨床應(yīng)予以重視。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，CRKP血流感染患者多合并消化系統(tǒng)疾病，與文獻報道[8]不一致，可能是本研究中合并消化系統(tǒng)疾病患者例數(shù)較少，使統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生偏差所致。本研究結(jié)果證實了CRKP的分離率不斷升高，由此引發(fā)的不良預(yù)后給患者帶來了較大困難。建議臨床醫(yī)生在診療過程中合理使用抗菌藥物。