序貫綜合康復對老年橈骨遠端骨折術后腕關節功能及并發癥的影響

吳晗生 彭娜

[摘要]目的探討序貫綜合康復對老年橈骨遠端骨折患者術后腕關節功能及并發癥的影響。方法80例行跨關節外固定支架治療的老年橈骨遠端骨折患者，隨機分為試驗組和對照組，每組40例。對照組患者給予常規康復指導和出院宣教，試驗組患者給予序貫綜合康復干預。比較兩組患者術后并發癥發生情況、腕關節活動度及Gartland-Werley評分。結果試驗組患者術后并發癥發生率為10.00%，低于對照組的27.50%，差異具有統計學意義（P<0.05）。試驗組背伸、掌屈、旋前、旋后活動度分別為（77.20±6.49）、（66.92±5.63）、（83.64+5.72）、（73.76±8.22）°，均高于對照組的（70.40±5.20）、（52.52±4.23）、（72.45±4.87）、（62.36±5.46）°，Gartland-Werley評分（4.68±1.04）分低于對照組的（18.22+3.13）分，差異均具有統計學意義（P<0.05）。結論序貫綜合康復能顯著提高老年橈骨遠端骨折患者術后腕關節功能，減少術后并發癥發生情況。

[關鍵詞]橈骨遠端骨折;老年;腕關節功能;并發癥;序貫綜合康復

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.080

橈骨遠端骨折約占老年四肢骨折17%，但目前醫治重點放在院內手術治療，出院后醫院和居家康復普遍存在脫節現象，部分患者腕關節功能未能達到優良標準。有學者將手術治療和術后康復相結合，使患者能夠行連續性治療，組建新式治療體系，稱為序貫康復。本院采用序貫康復理念對行跨關節外固定支架治療的老年橈骨遠端骨折患者進行綜合康復干預，取得滿意療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性研究本院2016年1月～2018年12月80例80例行跨關節外固定支架治療的老年橈骨遠端骨折患者作為研究對象。隨機將患者分為試驗組和對照組，每組40例。試驗組男18例，女22例;平均年齡（68.3±4.3）歲。對照組男19例，女21例;平均年齡（68.2±4.2）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具.有可比性。納入標準：年齡≥65歲;X線確定橈骨遠端A0分型C3型粉碎性骨折;手術均采用跨關節外固定支架治療;知情同意配合康復訓練;無認知障礙能正常溝通。排除標準：病理性骨折;伴有心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙;康復鍛煉依從性差，中途退出。

1.2方法對照組患者給予常規康復指導、出院宣教;觀察組患者在循證醫學基礎上給予序貫綜合康復干預，具體實施如下。

1.2.1圍術期處理運用快速康復外科理念進行圍手術期處理，即采取一系列成熟技術最大限度地減輕患者應激反應和減少術后并發癥，加快康復進程。具體包括：抬高患肢消腫、鎮痛、釘針口敷酒精紗布及預防感染等對癥治療、程序化康復治療;保暖可降低體內兒茶酚胺等激素分泌，減少寒戰及心律失常的發生，降低術后切口感染率1;后期傷口愈合良好后輔以蠟療;物理治療在手及腕關節活動訓練前常規應用;中藥熏洗具有疏松筋絡、流通氣血、活血止痛作用;如患者合并高血壓、糖尿病等應給予相應治療。

1.2.2序貫康復宣教通過視頻、教育手冊等方式對疾病相關知識、術后注意事項、康復方案等進行講解和示范，并制定個體化宣教內容。受傷后患者因疼痛和失去行動能力而感到焦慮、恐懼，多與患者溝通，用共情法鼓勵其表達內心.情感。術前主動介紹手術方案和康復措施，不但可緩解患者負性情緒，且可使患者積極配合康復方案的實施。指導患者采取轉移注意力、放松和音樂療法等，使焦慮和抑郁情緒得以宣泄;囑家屬適當鼓勵、安慰患者，改善其情緒狀態;對患者行健康行為指導，建立良好生活習慣，根據患者口味合理選擇飲食，多食高蛋白、高熱量、含鈣豐富、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多食蔬菜水果防便秘等;良好睡眠能減輕術后疼痛、減少鎮痛及止吐藥物應用;注意肘部保暖，避免受寒冷刺激;吸煙者協助戒煙，防止吸二手煙。

1.2.3序貫疼痛管理高效鎮痛可提高患者舒適度，避免因疼痛拒絕早期功能鍛煉。兩種或兩種以上不同機制鎮痛方式可起到相互促進作用，避免單一鎮痛方法導致的不良反應，盡量少用阿片類鎮痛藥。患者圍手術期及后期康復鍛煉存在較劇烈疼痛，超前鎮痛理念是降低疼痛意識的重要方式，也.能有效減少術后對鎮痛劑的需求劑量[2]。通過轉移注意力、聽音樂等非藥物干預來減輕疼痛程度，并引導其正確使用鎮痛泵。

1.2.4序貫康復訓練盡早進行康復訓練可減少肌腱及肌肉組織粘連、攣縮，有效預防關節僵硬。術后麻醉消退后即在康復師指導下行主動背伸、屈曲鍛煉。3～4周門診復查調整外固定支架于功能位，繼續加強功能鍛煉。4～6周根據骨折愈合情況，拔除克氏針，如骨痂生長良好去除外固定架行腕關節主動和被動活動，手法強度循序漸進。術后10～12周根據復查情況開始力量訓練，逐漸增加阻力及關節活動度，同時行撿豆子、穿針、工藝技術、日常自理等訓練。鍛煉以無明顯疼痛為宜，每日詳細記錄訓練過程和監測，第2天調整康復方案以此為參考。設計獎勵機制，鼓勵患者更好參與到康復鍛煉中來。

1.2.5序貫延續康復患者達到出院標準即可回家康復，做好出院居家康復指導，囑其保持良好健康生活行為及康復訓練。建立康復微信群，將相關康復知識如健康生活行為、鍛煉方案、并發癥預防等制作成文字、圖片、語言、視頻等在微信群傳遞，現場隨訪1次12周，康復依從性不佳者增加宣教頻次，強化患者復診意識，干預時間1年。期間鼓勵患.者利用微信平臺進行醫患溝通、咨詢，微信互動，反饋居家康復執行情況、心理動態及康復過程中需求，及時發現患者現存的和潛在的康復問題并予以糾正。病友間也可以經驗交流，發揮榜樣作用現身說法，互相鼓勵支持。有條件患者可以接受超短波電療、紅外線燈照射等物理方法康復治療。干預6個月。

1.2.6并發癥預防及處理有些并發癥與患者年齡和身體健康密切相關，例如老年常合并內分泌、心血管或肺部問題，如何預防并發癥及出現后如何有效處理是老年骨折康復的重要組成部分。骨折復位丟失考慮與隨訪不及時、早期負重及過早承重鍛煉有關，經復查X線及時局部麻醉下調整復位重新固定，術后積極抗骨質疏松治療，囑其功能鍛煉要循序漸進，后期患者復位愈合良好。關節僵硬和創傷性關節炎與復位不良、支架固定時間延長有關，手術時X線確定達到良好復位，術后定期復查X線并積極抗骨質疏松治療，待骨痂生成后盡早拆除外固定行功能鍛煉;積極治療老年病，如肌少癥和骨質疏松癥等，經藥物加理療后關節疼痛癥狀好轉。針道感染與釘松動、機體免疫力減退、針道反應處理不當有關[3]。骨折愈合時間>3周，可考慮去除松動鋼針，單針固定并輔助高分子材料支具;針孔周圍皮膚紅腫熱痛、分泌物增多等感染征象時，應停止肢體活動，抬高患肢，外用酒精消毒針孔，保持針孔處清潔與干燥，全身或局部用抗生素，經積極治療患者痊愈。通過分析原因總結經驗，早期及時處理，加強隨訪和居家康復知識宣講，提高康復依從性，避免出現并發癥嚴重不良后果。

1.3觀察指標及判定標準比較兩組患者術后并發癥發生情況、腕關節活動度及Gartland-Werley評分。①在術后6個月，分別測定兩組患者腕關節背伸、掌屈、旋前及旋后活動度;同時通過腕關節Gartland-Werley評分評價手術康復效果[4]，0～2分為優;3～8分為良;9～20分為尚可，≥21分為差。②統計兩組術后并發癥發生情況，包括創傷性關節炎、骨折復位丟失、針道感染、關節僵硬及其他。

1.4統計學方法采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用x檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后并發癥發生情況比較試驗組患者術后并發癥發生率為10.00%，低于對照組的27.50%，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者腕關節活動度及Gartland-Werley評分比較試驗組背伸、掌屈、旋前、旋后活動度分別為（77.20±6.49）、（66.92±5.63）、（83.64±5.72）、（73.76±8.22）°，均高于對照組的（70.40±5.20）、（52.52±4.23）.（72.45±4.87）、（62.36±5.46）°，Gartland-Werley評分（4.68±1.04）分低于對照組的（18.22+3.13）分，差異均具有統計學意義（P<0.05）。

3討論

隨著我國進人老齡化社會，老年人發生橈骨遠端骨折的幾率逐年增大。由于骨質疏松受傷后易發生骨質壓縮缺損、關節面塌陷穩定性喪失，單純小夾板或石膏固定很難做到關節面平整，甚至連最基本腕部外形都難以維持[5]。跨關節外固定支架治療橈骨遠端骨折可防止斷端短縮和旋轉，早期手術無需等待軟組織消腫，手術創傷小，住院時間短，不需傷口換藥及二次手術取內固定，適用于高齡患者。但臨床研究發現患者術后康復管理不規范，導致愈合欠佳和并發癥增多。

序貫綜合康復理念包括術前、術中、術后處理乃至出院后延續康復全過程，這些內容前后序貫、相輔相成。醫生在注重手術技術同時，更關注患者心理感受、疼痛控制及術后康復等。本研究從患者人院到居家康復6個月期間，在序貫綜合康復服務下，以患者為中心，重視與患者溝通重要性，醫護實施包括快速外科康復、心理認知、健康生活行為、疼痛管理、居家康復等多項服務，患者因此能夠以良好心態配合治療，術后保持健康生活行為，掌握康復知識積極鍛煉，提升康復效果。本研究結果與張金剛等[6]研究報道一致。

曹發奇等[3]治療226例患者術后2d出院，且出院后未加強康復指導，并發癥發生率為18.6%。本研究彌補以往不足，圍手術期加強院內觀察，出院后利用微信平臺開展延續康復指導，微信平臺傳遞康復知識方便快捷、易存儲、不易干擾患者生活，具有宣傳形式多樣且新穎、信息直觀易懂等傳統電話隨訪無法替代優勢，患者感興趣易于接受宣教內容，從而更好掌握康復知識，達到規范康復目的。

綜上所述，序貫綜合康復能顯著提高老年橈骨遠端骨折患者術后腕關節功能，減少術后并發癥發生情況。

參考文獻

[1]De Arburn Parent R， Benamou J， Gatineau M， et al. Open reduction and cranial bone plate fixation of fractures involving the distal aspect of the radius and ulna in miniature-and toy-breed dogs： 102 cases （2008-2015）.J Am Vet Med Assoc， 2017， 250（12）：1419-1426.

[2]康強軍，劉長安，王洪彬，等.外固定架I期治療老年橈骨遠端開放性骨折.河北醫科大學學報，2016，37（11）：1327-1330.

[3]曹發奇，周武，夏天，等.跨關節外固定支架治療老年AO分型C3型橈骨遠端骨折術后并發癥分析.中華創傷骨科雜志，2018，20（11）：960-963.

[4]孫強，董新利，鄭加法.T形鎖定鋼板聯合克氏針治療老年橈骨遠端C型骨折.實用醫學雜志，2012，22（20）：3491-3492.

[5]陳嘉利，景元海，李陽，等.老年橈骨遠端骨折的治療研究.中國實用醫藥，2011，6（7）：56-57.

[6]張金剛，劉大偉，王天樞，等.老年橈骨遠端不穩定骨折手術與保守治療的效果比較.中國實用醫藥，2017，12（6）：48-49.

[收稿日期：2019-10-24]