基于證素辨證理論探討骨轉移癌痛的中醫辨證分型

賴桂花 閆鈺婷 程雄濤 楊雪 文玲 周芳 曹建雄

〔摘要〕 骨轉移癌痛是由惡性腫瘤轉移到骨引起的頑固性疼痛，目前本病中醫缺乏統一的、客觀的、規范的辨證分型，臨床上分型繁雜多樣，治療也具有很大的差異。證素辨證理論為朱文鋒教授在傳統辨證論治的基礎上所創立，具有客觀、準確、規范等多種優勢，本文通過運用證素辨證理論對骨轉移癌痛的中醫辨證分型進行初步的探討，為規范骨轉移癌痛的中醫辨證分型提供參考依據，以期進一步提高中醫診治骨轉移癌痛的臨床療效。

〔關鍵詞〕 骨轉移癌痛;證素辨證;辨證分型;中醫

〔中圖分類號〕R2;R739.96 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.015

〔Abstract〕 Cancer pain of bone metastases is an intractable pain caused by malignant tumors transferred to bone. At present， there was a lack of a unified， objective， standardized syndrome differentiation in traditional Chinese medicine （TCM）. There are diverse syndromes in clinical practice， and the treatment also has great difference. The Syndrome Element Differentiation Theory was founded by Professor ZHU Wenfeng on the basis of traditional syndrome differentiation and treatment. It has advantages of objective， accurate and standardized. This paper conducted a preliminary discussion on the TCM syndrome differentiation of bone metastasis cancer pain by using syndrome element differentiation theory， to provide a reference for standardizing the TCM syndrome differentiation of bone metastasis cancer pain， and greatly improve the clinical efficacy of TCM diagnosis and treatment of bone metastasis cancer pain.

〔Keywords〕 bone metastasis cancer pain; syndrome element differentiation; syndrome differentiation and syndrome type; traditional Chinese medicine

證素辨證理論是由湖南中醫藥大學朱文鋒教授提出，在傳統辨證論治的基礎上全面收集了中醫各疾病的證候，并對其規范化和量化，涉及既全面又深入，在這個過程中通過明確各疾病的證候、辨別其病位證素和病性證素、組成規范的證名，創立了一個完整的辨證體系[1-2]。證素辨證理論體系的應用提高了各疾病中醫辨證論治的準確性，使中醫診療逐步實現規范化、客觀化、數字化[3]。本文運用證素辨證理論探討骨轉移癌痛的辨證分型如下。

1 骨轉移癌痛的診療現狀

骨轉移癌痛是由晚期惡性腫瘤轉移到骨引起的疼痛，痛勢劇烈，難以忍受，是一種臨床常見的頑固性疼痛，常被列為難治性癌痛，常發生于乳腺癌、前列腺癌、肺癌等[4]。2017版難治性癌痛專家共識[5]中提出骨轉移癌痛的診斷需要借助ECT及CT、MRI的檢查和堿性膦酸酶等化驗指標，根據疼痛程度分為靜息時持續性疼痛、靜息時自發性的爆發痛和運動時誘發性的爆發痛。骨轉移癌痛屬于中醫學“骨瘤”“骨蝕”“骨痹”“骨疽”等范疇[6]。目前大多數醫家根據患者疼痛的主要特點、舌脈及其他兼癥同時結合自身臨床經驗進行辨證論治。如名老中醫朱良春[7]認為骨轉移癌痛病因病機以腎虛為本，痰瘀為標，故用藥原則多為補腎壯骨、填精益髓、活血化瘀、舒經通絡。陶嵐等[8]將骨轉移癌痛分為陰寒凝滯型、毒熱蘊結型、腎虛火郁型、氣滯血瘀型，治以溫陽開凝，通絡化滯;清熱解毒，化瘀散結;滋腎填髓，降火解毒;疏肝理氣，祛瘀通絡。曹建雄[9]將骨轉移癌痛分為寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、痰凝蓄瘀型3個證型。綜上可見，各中醫學者對骨轉移癌痛的診療均有自己獨到的見解，所涉及證型繁多，導致骨轉移癌痛的中醫治療缺乏統一、客觀、公認的辨證分型，這就使得骨轉移癌痛的診療難以準確的廣泛應用于臨床。骨轉移癌痛作為影響癌癥患者生活質量的最主要的因素之一，現代醫學對骨轉移癌痛的治療以三階梯止痛藥物、雙膦酸鹽類藥物、骨轉移灶的姑息性放療及全身化療為主，但是這些治療措施均存在一些問題，如止痛藥物雖然止痛效果明顯，療效肯定，但是長期大劑量服用后易產生耐藥、成癮及便秘、嗜睡、呼吸抑制等毒副反應[10-11]，而放化療則會出現不同程度的消化道反應及骨髓抑制等多種不良反應，并且治療費用昂貴。中醫藥治療骨轉移癌痛有不同于西醫的獨特優勢，相對而言具有毒副反應少、減少藥物對機體靶器官的損傷、減少西醫止痛藥物用量、抑瘤增效、增強免疫力等優點，從而提高骨轉移癌痛患者生活質量、延長生存期，因此使骨轉移癌痛的中醫診療客觀化、規范化、標準化具有非常實用的價值[12]。

2 證素辨證理論的特色和優勢

辨證論治是中醫理論體系的精髓與核心，傳統的辨證方法包括臟腑辨證、三焦辨證、八綱辨證、衛氣營血辨證、六經辨證、病因辨證、經絡辨證及氣血津液辨證等，一般情況下眾醫家會根據疾病的切入點不同而選擇相應的辨證方法，不管哪種辨證方法都從一定的層面對疾病有了一定的認識，但是隨著對疾病認識的深入以及病情的復雜多樣性傳統的辨證方法存在著一定的局限性，證素辨證理論體系在提煉傳統辨證方法的基礎上再加以升華，提出了以“證素”為核心的理論體系，通過辨識證候來形成證素，辨別證素來組成證名，形成了以“證候-證素-證名”的三階雙網結構，而這個過程就是一個精準的辨證思維認識過程。以癥為據，從癥辨證，既符合中醫理論的基本原則，又精簡了整個辨證過程[13]。辨證是一個既具有客觀性又摻雜著一定的主動性的過程，需要根據臨床癥狀來具體分析，而證素就是對疾病現階段整體反應狀態的高度概括，可以通過病位證素與病性證素精準的辨別出疾病的證名，從而能夠更規范、客觀、準確的反映疾病的本質，提高了臨床辨證的準確性、一致性，對臨床確立治則治法及處方用藥具有非常實用的指導意義[14]。綜上所述，證素辨證理論體系較目前骨轉移癌痛的中醫辨證分型方法具有一定的特色與優勢，具體如下。

2.1 ?量化證候與證素，分明輕重

目前，從文獻上看，并未見學者提出有關于骨轉移癌痛的中醫辨證分型以及療效評價標準的量化問題，臨床醫家只能根據其復雜多樣的證候來選方用藥，治療上并無一定的側重點，這在一定程度上影響了中醫的臨床實用價值。而證素辨證理論通過對各證素、證候的計量分析賦予一定的權值，根據其病情的輕重來調整證素的主次關系，能夠客觀、直觀的體現出疾病的輕重程度，從而可以突出治療上的重點[15]。

2.2 ?規范證候，精準辨證

骨轉移癌痛患者臨床癥狀諸多，且各證型特點差異較大，傳統辨證方法所歸納的證型沒有概括出既全面又精準的實際辨證分型，而證素辨證理論首先將采集的四診信息規范為統一的證候，然后根據不同的證候辨別出證素，再由病性證素與病位證素組成證名，這三者之間有著多維復雜而又有一定規律的聯系，各證候與各證素之間有著廣泛聯系，各證素可組合成無窮的證名，這就打破了傳統的固定分型模式，能更加精準、客觀的反映病情，體現了中醫理論“辨病論治”與“辨證論治”相結合的特色[16]。朱文鋒教授運用證素辨證理論對臨床病例進行規范，其“證素辨證數據庫”包含647個規范證候及53個證素，涉及內、外、婦、兒等多個學科，這有助于臨床上對骨轉移癌痛的中醫四診信息的規范化處理，也為骨轉移癌痛的中醫診療數字化、客觀化奠定了基礎[17]。

2.3 ?提綱挈領，執簡馭繁

骨轉移癌痛患者病情復雜多樣，臨床診療過程中易陷入“以病套證”“以證套證”的誤區，又由于眾臨床醫家其辨證的切入點不同，導致目前骨轉移癌痛中醫辨證分型繁多。證素辨證法將證素作為工具進行病性、病位觀察分析，了解不同病情下所含證素，并對其準確辨別，抓住骨轉移癌痛的辨證綱領，起到提綱挈領的作用。另外它整合、涵蓋了以往諸種辨證方法的實質， 可以克服諸法混用， 概念不清、內容錯雜的弊端。因此， 證素辨證比臟腑、三焦等辨證方法更全面、更規范， 適用面更廣，將具有重要的現實意義[18]。

3 證素辨證理論在骨轉移癌痛中的辨證思路

運用證素辨證理論指導骨轉移癌痛的中醫辨證思路如下。

3.1 ?證候的規范

證候規范是對臨床病例中的四診信息進行規范與約定，是辨證的根據與基礎，通過參考統一的“證候辨證素量表”對相關信息進行規范化處理，內容包括：（1）癥名要求規范;（2）癥狀各自獨立;（3）對癥狀區分輕重;（4）不使用診斷術語;（5）利于反映病情本質;（6）正確詮釋癥狀;（7）采用客觀體征與檢測指標[19]。證候的完整規范是實現骨轉移癌痛精準辨證、制定其辨證診斷標準的基礎。

3.2 ?證素的提取

證素包括病位證素與病性證素，其中病位證素20 項：心神[腦]、心、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、精室、胸膈[上焦]、少腹[下焦]、表、半表半里、經絡、肌膚、筋骨[關節];病性證素33項：（外）風、寒、暑、濕、燥、熱[火]、痰、飲、水停、蟲積、食積、膿、氣滯、（氣）閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、（氣）脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精虧、津（液）虧、陽浮、陽亢、動風、動血、毒[20]。

臨床辨證運用時首先將規范后的證候參照“證候辨證素量表”以及“證候辨證素貢獻度表”，進行權值的相加求和以及閾值的判斷，其中主訴癥或癥重的以（+）表示，權值×1.5計量;癥中等按權值×1計量;癥輕以（-）表示，按權值×0.7計量。其中證素的總計量值應達到或超過診斷閾值，診斷閾值如下：總權值<[14]70的證素診斷不能成立;總權值在[14]70-[20]100的證素屬Ⅰ（一級，較輕）;總權值在[21]101-[30]150的證素屬Ⅱ（二級，明顯）;若總權值>[31]150的證素屬Ⅲ（三級，嚴重）。以骨轉移癌痛中最典型的證候“疼痛”為例進行權值的診斷：四位數字代表證候術語，兩位數字代表證素術語，[ ]內的數字為簡化計量權值，[ ]后為計算機計量權值[21]。

（1）疼痛部位：0418胸痛（2心=[6]30;3肺=[6]31;14胸膈=[6]30;29痰=[4]20;32氣滯=[3]16;34血瘀=[3]15）;0417胸骨后痛（2心=[3]14;7胃=[3]13;14胸膈=[8]40;29痰=[2]11;32氣滯=[3]16;34血瘀=[3]15）;0421脅痛（5肝=[12]60;8膽=[6]30;14胸膈=[3]14;32氣滯=[4]22;34血瘀=[2]12）;0422脅肋痛（5肝=[2]12;14胸膈=[3]14;32氣滯=[3]14;34血瘀=[2]8）;0433身痛（16表=[6]30;19經絡=[2]12;21外風=[4]20;22寒=[4]20;24熱=[2]12）;0434背痛（19經絡=[6]30;20筋骨=[5]26;22寒=[3]15;28濕=[4]18;32氣滯=[4]18;34血瘀=[4]20）;0436腰痛（6腎=[7]34;20筋骨=[4]20;22寒=[4]20;28濕=[3]15;33閉=[3]14;30氣虛=[2]11;44陽虛=[3]13;47陰虛=[3]14;50精虧=[2]10）;0425肩痛（19經絡=[6]30;20筋骨=[5]26;22寒=[4]20;28濕=[2]8;34血瘀=[3]16）;0440 關節痛（20筋骨=[11]54;22寒=[5]26;28濕=[5]25;34血瘀=[2]10;47陰虛=[2]8）;0442四肢痛（16腎=[2]11;19經絡=[4]20;21外風=[2]12;22寒=[4]22;28濕=[2]12;23血寒=[2]12;34血瘀=3[16];43血虛=[2]11;44陽虛=[3]14;47陰虛=[2]11）;0438膝痛（6腎=[2]10;20筋骨=[6]30;22寒=[3]15;28濕=[3]16;50精虧=[3]14;）。

（2）疼痛性質：0502絞痛（32氣滯=[7]34;33閉=[10]50;34血瘀=[2]12）;0503固定痛（20筋骨=[2]10;22寒=[2]10;32氣滯=[3]14;34血瘀=[8]40）;0504刺痛（32氣滯=[2]10;34 血瘀=[9]44）;0505游走痛（20筋骨=[8]40;21外風=[10]50;22寒=[4]22;28濕=[3]14）;0506悶痛（28濕=[3]13;29痰=[4]22;32氣滯=[3]16;34血瘀=[2]12）;0507空痛（40氣陷=[4]20;43血虛=[5]24;50精虧=[1]6）;0508灼痛（22寒=-[2]10;24熱=[4]20;44陽虛=-[2]12;47陰虛=[2]8）;0509冷痛（22寒=[8]40;23血寒=[3]14;24熱=-[2]10;44陽虛=[5]26;47陰虛=-[2]12）;0510酸重痛（6腎=[3]14;16表=[4]18;19經絡=[2]10;20筋骨=[4]20;22寒=[4]22;28濕=[5]27;32氣滯=[4]20）;0511隱痛（39氣虛=[3] 14;43血虛=[2]10;44陽虛=[3]14）;0512痛喜按或按之舒（39氣虛=[3]16;43血虛=[2]11;44陽虛=[4]22）;0513痛拒按或壓痛甚（32氣滯=[4]20;33閉=[4]20;34血瘀=[3]16）;0514陰雨天疼痛加重（20筋骨=[4]22;22寒=[3]16;28濕=[2]10）;0515氣行覺舒（疼痛、脹悶等得噯氣、腸鳴、矢氣等而減輕：32氣滯=[6]32）;0516夜間痛甚（32氣滯=[2]10;34血瘀=[5]25;44陽虛=[2]10）;0517活動痛緩，不動痛甚（19經絡=[3]16;20筋骨=[5]24;32氣滯=[2]11;34血瘀=[6]31;44陽虛=[3]14）;0519轉移痛（15少腹=[6]30;32氣滯=[2]12）;0520轉筋攣痛（19經絡=[6]30;22寒=[3]16;23血寒=[2]12;44陽虛=[2]10）;0521牽掣痛（5肝=[4]20;19經絡=[4]22;28濕=[2]12;32氣滯=[6]30;34血瘀=[4]18）;0522得食痛緩（4脾=[2]10;7胃=[5]26;39氣虛=[2]10;44陽虛=[2]12）;0523進食痛甚（7胃=[3]15;8膽=[2]12;32氣滯=[2]8;36蟲積=[3]14;37食積=[3]14）[22]。

（3）疼痛程度：骨痛程度評估可參照《癌癥疼痛診療規范2018版》[23]中癌痛的量化評估，通常使用數字分級法（NRS）、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法（VRS）三種方法，根據疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。將骨痛的程度這一證素納入辨證量化指標，其中癥重的以（+）表示，權值×1.5計量;癥中等按權值×1計量;癥輕以（-）表示，按權值×0.7計量。

3.3 ?證名的組合

統計出各證候映射有關證素的系數之和，權值達到及超過閾值以上的證素診斷成立，將診斷后的證素按照病位與病性相互組合的原則組成證名。

現以曹建雄教授的臨床病案一則舉例如下：張某某，女，45歲，長沙人，乳腺癌術后骨轉移患者，2018年8月18日首次就診于湖南中醫藥大學第一附屬醫院（就診號：1002145945），2015年1月29日于中南大學湘雅醫院行右乳病損切除術+右乳癌改良根治術，術后病理（病理號993857）提示：（右乳）浸潤性小葉癌Ⅱ級，脈管內未見癌栓，未見神經侵犯，皮膚切緣及乳頭未見癌，送檢右腋窩淋巴結見癌轉移（1/12），免疫組化：Ki67（-），P53（+），ER（90%），ER（20%），HER-2（-），p120（+），34βE12（+），E-cadherin（+）。術后行8周期化療（多西他賽75 mg/m2，靜脈滴注，每三周重復一次）及唑來膦酸（4 mg，靜脈滴注）抗骨轉移治療。復查CT提示：L4、3、2、1，S1、T1、2、3、5、6、11、12椎體內，左側髂骨翼內骨質異常，考慮轉移;就診時見：腰背部疼痛，脹痛，入夜尤甚，陰雨、寒冷天氣加重，轉側不利，步履艱難，身體困重，舌質暗紅、苔白膩，舌下絡脈曲張，脈弦。近一周因疼痛加重，NRS評分：5分，服用鹽酸羥考酮（40 mg Q12 h）止痛，效果欠佳，遂來尋求中醫治療。曹建雄教授根據四診合參辨證為寒濕凝滯，痰瘀痹阻，治以散寒化濕，活血化瘀，方用小活絡丹加減。

首先，將臨床病例的證候（包括癥狀和體征）參照“證候辨證素量表”轉化成規范的證候：腰背部疼痛規范為腰痛0436和背痛0434;脹痛為悶痛0510;陰雨、寒冷天氣加重規范為陰雨天疼痛加重0514;轉側不利規范為關節、肢體活動不利1738;身體困重代碼為0640;舌質暗紅規范為舌紫暗1815;舌下絡脈曲張代碼為1826;苔白膩為苔白1832，苔膩為1838;脈弦代碼為1912;第二，根據證候辨別證素，證候對證素的貢獻度參照“證候辨證素貢獻度表”，各權值相加后得出：三級證素兩項，分別為筋骨、濕;二級證素兩項，為寒、血瘀;一級證素一項，為痰，詳見表1。第三，根據證素組合證名，參照《證素辨證學》證素及代碼：20筋骨+22寒+28濕+34血瘀+29痰，組成證碼為876的證名：筋骨寒濕，痰凝瘀阻證。

診斷結論：該病案運用證素辨證理論辨證為筋骨寒濕、痰凝瘀阻證，曹建雄教授的辨證結果為寒濕凝滯，痰瘀痹阻筋骨證;運用證素辨證的結果與曹建雄教授辨證結果相差無幾，只是在表述上稍有差異。

4 結語

綜上所述，證素辨證理論能夠客觀、規范的反映出中醫疾病的內在規律，使辨證思維方法更加清晰明了，臨床適用面廣泛，其創立與發展對于中醫疾病的診治具有非常實用的指導意義。本文對骨轉移癌痛的中醫辨證分型運用證素辨證理論進行初步探討，比傳統的辨證論治更具有客觀依據，且能夠提取出骨轉移癌痛臨床中證候之主次輕重、兼夾錯雜，繼而反映出臨床病例中的病變本質，從而提高其辨證的準確性和規范性。但晚期惡性腫瘤患者往往病情復雜、病邪深痼，對于其治療不能只強調骨痛的辨證論治而忽視腫瘤整體致病的特點，除辨證論治外，辨病及辨體論治在其治療中也很重要。因此，在骨轉移癌痛的治療中對于患者復雜的病情、證候及體質需通過辨病辨證辨體論治相結合來確定扶正祛邪、標本兼顧的具體治療方法。下一步本課題將基于現代數據挖掘技術并結合證素辨證理論，通過收集和挖掘大量的骨轉移癌痛的相關臨床文獻，深入挖掘骨轉移癌痛診治過程中的四診信息、證候證型、治則治法、處方用藥，從而總結出一套以文獻為基礎的骨轉移癌痛證治規律，為骨轉移癌痛的規范化臨床治療奠定基礎，同時為制定和采取嚴格、客觀的骨轉移癌痛中醫診療方案及療效評價標準提供客觀依據。

參考文獻

[1] 黃惠勇.證素辨證與數字中醫藥[J].湖南中醫藥大學學報，2012，32（11）：3-6.

[2] 朱文鋒.創立以證素為核心的辨證新體系[J].湖南中醫藥大學學報，2004，24（6）：38-39.

[3] 唐亞平，姜瑞雪，樊新榮.證素及證素辨證的研究近況[J].時珍國醫國藥，2008，19（10）：2543-2544.

[4] HUANG Y. Expression of BDNF in dorsal root ganglion of rats with bone can ?cer pain and its effect on pain behavior：[J].Journal of Musculoskeletal & Neur onal Interactions， 2018，18 （1）：42-46.

[5] 王 ?昆，金 ?毅.難治性癌痛專家共識（2017年版）[J].中國腫瘤臨床，2017，44（16）：787-793.

[6] 劉俊佳，豐 ?哲.中醫藥治療骨癌痛的研究進展[J].大眾科技，2017，19（9）：49-50.

[7] 鄧天好.中藥內服外用治療骨轉移癌痛的經驗[J].廣西中醫藥，2016，39（2）：57-59.

[8] 陶 ?嵐，李大鵬.癌性骨痛辨治體會[J].山東中醫雜志，2004，23（9）：536-537.

[9] 鐘 ?丹，向菊花，楊 ?玲.曹建雄治療惡性腫瘤骨轉移疼痛經驗[J].湖南中醫雜志，2018，34（4）：30-31.

[10] 褚連凱.麻醉鎮痛藥在癌痛治療中的合理應用[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（12）：62-63.

[11] 陳 ?穎，藍維維，劉德承.2011—2015年癌痛患者用藥規范性評價及療效分析[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（6）：28-30.

[12] 賴桂花，袁 ?晶，曹建雄，等.骨轉移癌痛的中西醫治療進展[J].湖南中醫藥大學學報，2019，39（9）：1166-1170.

[13] 呂翠田.對“證素辨證”體系的認識和思考[J].中醫雜志，2005，46（9）：652-653.

[14] 李建超，彭 ?俊，彭清華，等.證素及證素辨證研究的思考[J].湖南中醫藥大學學報，2016，36（2）：3-8.

[15] 朱文鋒，何軍鋒，晏峻峰，等.確定證素辨證權值的“雙層頻權剪叉”算法[J].中西醫結合學報，2007，5（6）：607-611.

[16] 朱文鋒.構建“證素辨證”新體系的意義[J].浙江中醫藥大學學報，2006，30（2）：135-136，142.

[17] 朱詠華，朱文峰.中醫癥狀的規范化研究[J].湖南中醫藥大學學報，2002，22（3）：35-37.

[18] 朱文鋒.中醫辨證體系及“證”的規范化研究[J].天津中醫，2002，19（5）：1-4.

[19] 何軍鋒，朱文鋒，晏俊峰，等.證素辨證體系與計量診斷算法實踐[J].中醫研究，2008，21（1）：1-3.

[20] 朱文鋒，甘慧娟.對古今有關證素概念的梳理[J].中醫藥導報，2004，10（11）：1-3.

[21] 朱文鋒，晏峻峰，何軍鋒，等.中醫辨證的雙層頻權剪叉算法[J].中國中醫藥信息雜志，2008，15（1）：108-109.

[22] 朱文鋒.證素辨證學[M].北京：人民衛生出版社，2008：53-290.

[23] 中華人民共和國國家衛生健康委員會.癌癥疼痛診療規范（2018年版）[J].臨床腫瘤學雜志，2018，23（10）：937-944.