一例腎移植術后并發移植腎動脈血栓和重度肺部感染的護理

馮麗麗　任蘇丹　王雪靜

【摘 要】目的：分析和總結腎移植術后并發移植腎動脈血栓和重度肺部感染的個性化護理經驗教訓等。方法：通過查閱相關文獻，對于移植腎動脈血栓，肺部感染等給予相關護理措施，及時作出護理評價。結果：該例腎移植術后患者部分病情得到控制，患者和家屬對護理工作滿意，書寫感謝信。結論：針對每個腎移植患者進行個性化護理，專科化護理對于提高護理人員護理工作質量至關重要。

【關鍵詞】腎移植;移植腎動脈血栓;肺部感染;移植腎排斥反應;骨折;精神異常;焦慮

【中圖分類號】R699【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2020）07-155-01

隨著醫療技術的進步，腎移植手術技術接近成熟，移植腎存活率得到穩步提高，改善了尿毒癥患者的生活質量。但是腎移植術后并發癥如移植腎動脈血栓越來越多，據調查移植腎動脈血栓多發生在手術后早期，發生率為0.5%～4.0%，占早期移植物丟失的 1/3[1]。

1 病例介紹

患者胡梅，女，47歲，祖籍安徽省，務農，患者三年前在外院診斷尿毒癥后規律腹透，一年前出現腹膜炎，經抗感染治療好轉后四月前在外院行右頸靜脈置管規律血透;為求異體腎移植術，來我院急診入院。高血壓”病史2年，口服苯磺酸氨氯地平片5mg，qn，血壓控制在130-140mmHg。入院時小便500-600ml/天肌酐： 430.9umol/L，尿素氮：12.45mmol/L。

7月29日常規配型成功后于急診全麻下行同種異體腎移植術，患者術后尿量約300ml/h，血小板118 109/L，予以升血小板治療。術后第二天尿量突然減為50ml/h，床邊B超顯示移植腎無血流，考慮血栓可能性大，排除手術禁忌行“移植腎動脈成形術+取栓溶栓術”，術后予以抗凝治療。腎移植術后第四天，取栓術后第2天，患者多次移植腎B超示移植腎血流極差，遂于局麻下行右側移植腎動脈支架置入術，術后用達貝抗凝治療。8月19日患者間斷發熱，體溫在37.5-38℃，多排胸部CT 示兩肺上葉和右肺中葉多發結節，考慮肺部感染，后加強抗感染治療，9月2號醫囑下病重?；颊?月18日行肺泡灌洗，肺泡灌洗液細菌室培為絲狀真菌，9月24日行肺穿刺活檢，病理示：球狀物PSA染色（+），六胺銀染色（+），考慮球孢子菌，痰培養示，罕見曲霉菌+。9月27日患者晚夜間洗澡摔倒后急診攝片示左前臂橈骨遠端骨折，骨科會診予以石膏固定?；颊咔榫w低落，抑郁，自感悲哀。9月28日患者復查CT示右肺中葉病變及空洞增大，難以控制炎癥，胸外科會診建議行肺葉切除術。9月29日在全麻下行“右中肺葉切除術+移植腎切除術”術后轉ICU治療，同時醫囑停病重。

10月1日患者病情平穩后拔除胸腔閉式引流管后轉回病房，予以兩性霉素進行一個月的抗真菌感染治療，人血白蛋白和免疫球蛋白增強免疫力。10月25日復查多排胸部平掃示：結節無增大，較前相反，痰培養陰性，血培養均為陰性?；颊唧w溫正常。10月31日停用兩性霉素?；颊哂?1月5日出院，囑其門診隨訪，兩個月后拆除石膏。

2 護理

2.1 移植腎動脈血栓

2.1.1 護理措施 正確固定尿管，密切關注患者每小時尿量，準確記錄24小時出入量，監測腎功能相關指標。觀察患者生命體征，移植腎大小、質地、遵醫囑正確合理的使用抗凝藥物：如波立維可與食物同服，囑咐患者飯后30min服用。法布萊士不可劇烈搖振，用30-37℃滅菌注射用術提前預熱配置。使用抗凝藥物期間分別對于皮下，口腔，消化道，移植腎周等容易出血的部位觀察并給予相關對策。如與醫生反復溝通盡量在患者血透中帶血和予以CVC靜脈置管以減少穿刺，減輕皮下出血。

2.1.2 護理評價 患者凝血指標異常值能及時被發現、處理?；颊哽o脈穿刺減少，皮下出血減輕，患者未發生口腔、消化道和移植腎周的出血。

2.2 肺部感染

肺部真菌感染是腎移植術后并發癥之一，主要致病菌為曲霉菌，隱球菌等其中侵襲性曲霉菌的病死率最高。腎移植術后患者曲霉菌感染多呈隱匿性發病，早期癥狀不典型，僅不規則發熱，多無明顯咳嗽，咳痰，肺部聽診多無明顯異常，隨著病程迅速進展可出現胸悶、呼吸急促等癥狀，少有咳痰，晚期肺部可聞及干，濕性羅音[2-3]。評估患者的癥狀：08-12開始體溫間斷升高，波動在37.5℃-38.0 ℃無規則，08-21開始咳少量白色粘痰，Ⅱ度（中度粘痰）。氧飽和度：94%～96%（不吸氧狀態）。多排胸部平掃 示右肺葉中段和兩肺上葉多發結節且多次CT攝片右肺上葉病灶較前空洞進展。WBC—14.25*10^9/L，降鈣素原—1.7ng/mL，痰培養示罕見曲霉菌+。

2.2.1 治療進展 9月18日局麻下行纖維支氣管鏡+肺泡灌洗灌洗液送檢培養報絲狀真菌生長;9月24日行肺穿刺活檢術，病理送檢示慢性炎細胞浸潤，纖維組織增生，懷疑球孢子菌感染;9月30日胸外科會診予以胸腔鏡下肺葉切除+移植腎切除術。

2.2.2 護理措施 做做好肺葉切除和移植腎切除術后的一般護理。有文獻支持聯合霧化吸入兩性霉素B治療侵襲性非曲霉菌有效。因此遵醫囑給予兩性霉素B10mg+滅菌注射用水5ml霧化吸入。嚴格消毒隔離，防止交叉感染。給予預見性護理：口腔護理，遵醫囑予以碳酸氫鈉三餐前漱口。嚴格遵醫囑使用抗生素。該患者在住院期間使用了很多種抗生素，主要有抗真菌和抗細菌兩類。其中兩性霉素的不良反應比較多，兩性霉素B適用于診斷明確的敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈進行性發展[4]。

2.2.3 護理評價 患者病室空氣培養符合感控要求（≤4.0cfu/（15min）皿）?；颊咛狄嚎梢耘懦?，無口腔感染?；颊唧w溫得到控制，肺葉部分切除后病灶好轉。

2.3 移植腎排斥反應

護理評估：患者術后尿量漸少 血壓高 體溫間斷升高（37.5-38℃），實驗室數據：肌酐反彈。

2.3.1 護理措施 準確記錄患者出入量。遵醫囑使用免抗人胸腺細胞免疫球蛋白（即復寧）。使用藥物期間床邊心電監護監測患者生命體征，如發現血壓>140mmHg、發熱及時匯報醫生，避免與其他藥物同時靜脈輸入，循環補液除外遵醫囑用靜脈輸液泵維持4-6小時。避光，2-8℃保存，輸注藥物前后用生理鹽水沖管。準確口服免疫抑制劑：時間準確：服藥前1小時、服藥后2小時禁食，2次服藥時間必須嚴格間隔12小時;pad囑托系統定時提醒;血藥濃度準確;小白板記錄采血時間，班班交接，床頭放置血藥濃度采血提示牌提醒患者及護士。準確監測腎功能，配合血透護理。

2.3.2 護理評價 患者能夠按時按量服用免疫抑制劑?；颊叩?4小時出入量記錄準確，腎功能變化指標能夠被及時檢測，為醫生給予的治療提供有效依據。

3 小結

本案例中移植腎動脈血栓在腎移植術后發生率較低，但是一旦發生，對于移植腎功能恢復產生很大影響。如何做好移植腎動脈血栓的護理我們咨詢了血管外科護士長：遵醫囑提前使用抗血栓藥物如波立維等，做好用藥護理。同時更應該做好預防下肢深靜脈血栓的護理。通過此次案例，讓我們認識到，應該對于患者的生理心理，社會經濟進行多方面的評估，并給予相關護理，這樣才能讓患者和家屬感到滿意，放心，值得信賴，配合醫生的治療。

參考文獻

[1]SHOLY HG，LEVY Y.Renal artery thrombosis[J].Am J Med Sci，2013，345（6）：489.

[2]陳昊，馬超龍.腎移植術后肺部曲霉菌感染[J].國際移植與血液凈化雜志，2011，1，9（1）7-9.

[3]郝俊文，周梅生，閔志廉，等.腎移植術后并發肺部真菌感染的診斷和治療[J].中國現代醫學雜志，2005，15：726-795.

[4]顧凱，唐玉林.聯合霧化吸入兩性霉素B治療侵襲性肺曲霉病1例報告[J].海峽藥學，2019，31（7）251-252.