預防宮頸癌根治術后下肢深靜脈血栓形成的護理干預

林歡歡

南通大學附屬醫院婦科，江蘇省南通市 226001

下肢深靜脈血栓(LEDVT)是血液在下肢深靜脈內凝結成的血凝塊部分或完全堵塞管腔，致使回流障礙形成的栓塞，是宮頸癌根治術后常見并發癥之一[1]。血栓一旦脫落，嚴重者可在患者肺部、心臟等重要臟器引起栓塞，危及生命。因此，在宮頸癌根治術圍手術期預防LEDVT發生十分重要。我院婦科在宮頸癌根治術圍手術期采取分級預見性護理干預措施預防術后LEDVT，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1—12月收治的63例宮頸癌患者進行觀察。入選標準：(1)病理確診為宮頸癌；(2)行宮頸癌根治術；(3)無血栓病史、凝血功能障礙。排除標準：(1)術前彩超提示LEDVT形成；(2)合并其他惡性腫瘤或伴轉移；(3)有嚴重感染；(4)術前已抗凝治療；(5)不配合者。隨機分為兩組：對照組32例，年齡31～64歲，平均年齡(45.19±8.63)歲；手術時間1.5～4h，平均手術時間(2.64±0.55)h。觀察組31例，年齡33～62歲，平均年齡(43.03±9.02)歲；手術時間1.7～4.5h，平均手術時間(2.81±0.65)h。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組實施分級預見性護理干預，包括：(1)術前護理。①風險評估。應用深靜脈血栓風險評估表評估患者LEDVT發生風險。根據危險因素制定個體化預警措施，規范性預防、治療。②健康教育。開展疾病相關知識健康宣教。對擬手術治療患者，告知患者本人及家屬手術方法、術后常見并發癥，對中、高危患者突出介紹LEDVT常見臨床表現，提高患者自我監測能力；反復強調LEDVT的危害，引起患者、家屬重視，并能參與LEDVT防控；指導LEDVT預防方法：教會患者深呼吸、術后翻身、下肢主被動訓練及比目魚肌和腓腸肌等部位的按摩方法；指導中、高?；颊哒_穿脫彈力襪；強調低脂肪、高纖維飲食，多飲水。③心理干預。患者在圍手術期多處于高度緊張、焦慮狀態。醫護聯動進行心理輔導，幫助建立正確認識，減少負性情緒干擾。④控制危險因素。術前腸道準備容易引起電解質紊亂、血液濃縮，誘發血栓。術前遵醫囑在上肢靜脈穿刺、輸液，補充循環液量。幫助高血壓、糖尿病患者控制血壓、血糖，保持相對平穩。(2)術中護理。①合理擺放體位。病情允許，取頭低足高位，足跟部墊一軟枕，避免下肢靜脈受壓，加速靜脈回流。②減輕手術干擾。與手術醫生熟練配合，縮短手術時間；規范使用止血帶及止血器械，減少對血管刺激。③增加晶體液輸入量。④避免使用止血藥。(3)術后護理。①體位管理。返回病房后去枕平臥6h，足踝部墊一軟枕抬高下肢，避免腓腸肌受壓。②早期訓練。由責任護士或家屬幫助患者按摩下肢腓腸肌、比目魚肌(1次/4h，5min/次)，做足踝部被動運動(1次/4h，10min/次)，雙下肢交替進行。術后6h及時指導患者深呼吸，在床上做踝關節屈伸運動、足內外翻運動、膝關節屈伸鍛煉，雙下肢交替進行。鼓勵患者早期下床活動。③加強觀察。觀察雙下肢皮膚色澤、溫度，詢問患者下肢感覺，測量髕骨下緣以上10cm處周徑，做好記錄。④日常生活護理。囑患者保暖，鼓勵飲水2 000～3 000ml/d，低脂、低糖、低膽固醇飲食，攝入足量膳食纖維，保持大便通暢。對中、高?；颊?，每日檢查彈力襪穿著情況，觀察腳趾顏色、溫度、足背動脈。⑤物理干預。對中?；颊?，選擇大小合適的壓力梯度襪，松緊以能放入兩指為宜；對高?；颊?，穿壓力梯度襪的同時應用間歇充氣壓力泵預防LEDVT；對超高?；颊撸o予壓力梯度襪和間歇充氣壓力泵預防，同時，采取低分子肝素抗凝治療。

1.2.2 對照組給予圍手術期常規護理，即術前宣教、用藥指導、完善術前各項準備，術中密切配合醫生手術，術后常規進行病情觀察、康復鍛煉等。

1.3 評價指標 (1)術后10d，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)和D-二聚體(D-D)等指標。(2)應用血管彩超，檢查LEDVT發生情況。

2 結果

2.1 兩組相關血清學指標比較 術前，兩組患者PT、APTT、FIB及D-D指標比較無明顯差異(P>0.05)。術后10d，測得觀察組PT、APTT指標顯著高于對照組，FIB及D-D指標顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表1。

表1 兩組相關血清學指標比較

2.2 兩組LEDVT發生比較 觀察組31例患者中發生LEDVT 1例(3.23%)，對照組32例患者中發生7例(21.88%)。兩組比較，差異有統計學意義(χ2=4.940,P=0.026)。

3 討論

宮頸癌是臨床常見的婦科疾病，宮頸癌根治術是主要治療手段。據不完全統計，手術后LEDVT發生率為7%～45%[2]，宮頸癌根治術后的發生率更高。分析原因主要為：(1)宮頸癌細胞釋放的組織因子和促凝因子削弱了抗凝血酶Ⅲ水平[3]。(2)根治術范圍大，電刀作用下產生的蛋白分解物以及腹腔淋巴結清掃時破壞了髂血管內皮細胞，加劇內源性凝血機制的活化。(3)長時間手術使下肢肌肉處于松弛狀態，收縮力減弱延緩深靜脈血流，失血、脫水使血液處于高凝狀態。(4)應激狀態下凝血因子被激活，血小板凝聚能力增強以及凝血激活酶刺激外源性凝血途徑，造成圍手術期患者血液高凝[4]。(5)術后禁食、液體攝入不足、疼痛等因素加劇血液濃縮。術后并發LEDVT會引起劇烈疼痛，造成下肢功能障礙，加重心理負擔，降低患者生活質量。因此，應當加強宮頸癌根治術圍手術期的預防工作。本文中，評估LEDVT發生風險，篩查高危人群，對不同風險級別患者實施分級管理。加強LEDVT防控知識宣教及心理干預，尤其提高中、高危患者的識別能力和參與感，積極控制危險因素。術中選擇合適體位，努力縮短手術時間，減少對血管的機械刺激。術后指導低?；颊咴缙谶M行下肢功能運動，促進下肢血液、淋巴回流；中危患者早期應用壓力梯度襪預防；高?；颊邞瞄g歇充氣壓力泵、壓力梯度襪預防；超高?；颊咴儆璧头肿痈嗡乜鼓委?。D-D是纖維蛋白單體經活化因子Ⅺ-Ⅱ交聯、纖溶酶水解后產生的一種特異性降解產物[5]，是深靜脈血栓形成的敏感指標。FIB具有凝血功能，可促進血小板聚集，增加血液黏滯和外周阻力，損傷內皮細胞，促進紅細胞黏著和血栓形成[6]。本文發現，兩組患者術前PT、APTT、FIB及D-D指標無明顯差異(P>0.05)，術后10d測得觀察組PT、APTT指標顯著高于對照組(P<0.01)，說明采取分級預見性護理干預能有效減少血小板聚集，延緩血液凝聚。觀察組FIB、D-D指標顯著低于對照組(P<0.01)，說明分級預見性護理干預改善了患者血液高凝狀態，促進下肢靜脈循環，降低了LEDVT發生風險。因此，觀察組LEDVT發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，在宮頸癌根治術圍手術期采取分級預見性護理干預，能有效改善患者血液高凝狀態，促進下肢靜脈回流，減少LEDVT發生。