宮腔粘連宮腔鏡征象與中醫證素相關性研究

劉倩　陳雪鯉　黃思萍　吳冬梅

摘要：目的 ?探討宮腔粘連（IUA）宮腔局部征象與中醫證素的相關性。方法 ?選擇2016年9月-2019年2月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院婦科住院IUA患者，觀察宮腔鏡下宮腔微觀征象，采用證素辨證分析IUA患者證素分布特點，研究IUA宮腔局部征象與中醫證素的關系。結果 ?164例IUA患者病位證素按頻數高低依次為胞宮、腎、脾、肝、胃，病性證素按頻數高低依次為血瘀、氣滯、氣虛、陽虛、血虛、陰虛、痰、熱、濕、動血、寒。IUA子宮內膜不同顏色、子宮內膜血管不同顏色與形態患者的證素分布差異有統計學意義（P<0.05）。在宮腔粘連程度不同分級上，肝、脾、腎、血瘀、氣滯、氣虛、陽虛、血虛、陰虛證素分布比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?宮腔鏡下子宮內膜顏色、子宮內膜血管顏色及形態、粘連程度等局部征象與中醫證素有關，可為IUA局部望診提供依據。

關鍵詞：宮腔粘連;宮腔鏡;宮腔征象;中醫證素

中圖分類號：R271.913.2 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2020）01-0019-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201906196

Study on Correlation Between Signs of Uterine Cavity under Hysteroscopy and TCM Syndrome Elements in Intrauterine Adhesion

LIU Qian¹， CHEN Xueli²， HUANG Siping²， WU Dongmei¹

1. The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350003， China; 2. Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122， China

Abstract： Objective To explore the correlation between signs of uterine cavity and TCM syndrome elements in intrauterine adhesion （IUA）. Methods IUA patients in gynecology department of the Second Peoples Hospital affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine from September 2016 to February 2019 were selected. The microscopic signs of uterine cavity under hysteroscopy were observed， and the distribution characteristics of TCM syndrome elements in IUA patients were analyzed by using syndrome element differentiation， so as to study the correlation between local signs of uterine cavity of IUA and TCM syndrome elements. Results Distribution feature of TCM syndrome elements of disease location among 164 IUA patients with frequency in descending order was： uterus， kidney， spleen， liver， and stomach. Distribution features of syndrome elements of disease nature of IUA with frequency in descending order was： blood stasis， qi stagnation， qi deficiency， yang deficiency， blood deficiency， yin deficiency， phlegm， heat， dampness， bleeding， and cold. There was statistical significance in distribution of syndrome elements in different endometrial color， endometrial blood vessel color and morphological （P<0.05）. In different degrees of adhesion， there was statistical significance in distribution of syndrome elements of liver， spleen， kidney， blood stasis， qi stagnation， qi deficiency， yang deficiency， blood deficiency and yin deficiency （P<0.05）. Conclusion The color of endometrium， the color and shape of endometrial blood vessels， the degree of adhesion under hysteroscopy are related to TCM syndrome elements， which can be used as the local observation data of IUA.

Keywords： intrauterine adhesion; hysteroscopy; signs of uterine cavity; TCM syndrome elements

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是因宮腔操作、感染等因素引起子宮內膜基底層損傷，引起子宮壁間相互粘連^[1]，可導致閉經或月經量少、周期性下腹痛、繼發不孕、自然流產、復發性流產、胎盤植入等，嚴重影響育齡期婦女生育力與妊娠結局。有研究顯示，以宮腔鏡作為檢查手段時，17.0%～21.2%人工流產術后患者發現不同程度IUA^[2-3]。隨著各類宮腔操作的增加及宮腔鏡的普及，IUA的發病率及診斷率逐年上升^[4]。大量臨床研究表明，中藥內服、外敷、保留灌腸、中藥周期療法等均可有效預防IUA，減少復發，改善生育結局^[5-7]。部分IUA患者全身癥狀和體征不明顯或缺乏，若仍按傳統四診采集辨證資料，可能會無證可辨。本研究通過觀察宮腔內部微觀征象，運用證素辨證，探究IUA患者宮腔局部征象與中醫證素的相關性，以期將宮腔微觀征象納入中醫辨證資料提供依據。

1? 資料與方法

1.1? 研究對象

選擇2016年9月-2019年2月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院婦科住院IUA患者164例。年齡18～45歲，平均（32.07±2.00）歲，其中126例（76.83%）刮宮次數≥1次，輕度粘連68例（41.46%），中度粘連77例（46.95%），重度粘連19例（11.59%）。本研究經福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會審查批準（2017-KL008-02）。

1.2? 西醫診斷標準

宮腔鏡為診斷IUA的金標準，根據《宮腔鏡學及圖譜》^[8]、《中華婦產科學》^[9]制定IUA診斷標準。宮腔鏡下見膜狀粘連帶和宮腔內膜間交錯相連，或見新形成的纖維組織和平滑肌相連，或瘢痕組織形成的纖維樣結締組織粘連，宮腔部分或全部閉鎖。符合上述表現即診斷為宮腔粘連。

1.3? 證素辨證標準

參照《證素辨證學》^[10]“證候辨證素量表”，以各辨證要素積分和閾值法確定IUA證素。采集受試者四診信息，根據表中各證候對應各證素的診斷貢獻度（以權值計量），各證候分為輕、中、重度，以中等程度證候的計量權值為基準，重度則權值乘以1.5，輕度則權值乘以0.7。將每一證候屬于各辨證要素的貢獻度相加，取100為通用閾值，所得貢獻度之和≥100時，該證素診斷成立。

1.4? 納入標準

①符合上述IUA診斷標準;②年齡18～45歲;③患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標準

①伴先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征、甲狀腺疾病等內分泌代謝疾病者;②服用他莫昔芬或雌孕激素>3個月者;③患生殖系統惡性腫瘤者;④合并呼吸、消化、循環、神經、血液系統的嚴重疾病者。

1.6? 宮腔鏡下宮腔征象觀察表制定

在文獻調查及專家咨詢基礎上，參考《中醫診斷學》^[11]望診及宮腔粘連March分類方法^[12]、宮腔粘連臨床診療中國專家共識^[4]，制定“宮腔鏡下宮腔征象觀察表”。該量表包括：子宮內膜顏色（蒼白、淡粉、鮮紅）、厚度（≥7 mm為厚、厚薄不均、≤3 mm為薄）、血管顏色（淡粉、黯紅）與形態（細小點狀、粗大網狀），宮腔粘連范圍（<1/4、1/4～3/4、>3/4）、粘連性質（膜性、肌性、纖維性）、粘連程度（0～8分為輕度、9～18分為中度、19～28分為重度）。由同一位婦科高年資主治醫師進行宮腔鏡檢查，并規范填寫“宮腔鏡下宮腔征象觀察表”^[4]。由經過統一培訓的調查員進行現場調查，按統一標準全面、準確地采集中醫四診信息。

1.7? 統計學方法

將四診資料錄入福建中醫藥大學中醫證研究基地的“中醫健康狀態辨識系統”，計算證素積分，得出證素診斷。采用Excel2017建立數據庫，SPSS20.0進行分析。計數資料以頻數、百分數表示，分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，等級變量資料采用Kruskal Wallis檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 中醫證素分布特點

由于部分患者存在多個證素，故證素頻數總和大于病例數。164例IUA患者病位證素頻數分布以胞宮最高，共118例（71.95%），之后依次為腎、脾、肝、胃;病性證素頻數分布以血瘀最高，共104例（63.41%），之后依次為氣滯、氣虛、陽虛、血虛、陰虛、痰、熱、濕、動血、寒。詳見表1、表2。

2.2? 宮腔微觀征象與證素相關性

IUA病變位于子宮腔，屬胞宮病變，故不再分析宮腔各征象與胞宮證素關系。

2.2.1? 子宮內膜顏色、厚度、血管顏色及形態與證素相關性

不同子宮內膜顏色的IUA患者病位證素、病性證素分布差異有統計學意義（P<0.05），病位證素及病性證素在子宮內膜血管顏色、形態分布差異有統計學意義（P<0.01），但子宮內膜不同厚度患者比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3、表4。

2.2.2? 宮腔粘連性質、范圍、程度與證素的相關性

IUA病位證素、病性證素的分布在不同粘連性質、范圍上比較差異無統計學意義（P>0.05）。肝、脾、腎、血瘀、氣滯、氣虛、陽虛、血虛、陰虛證素的分布在IUA粘連程度不同分級比較差異有統計學意義（P<0.05），但濕、痰、熱、動血證素分布差異無統計學意義（P>0.05）。見表5、表6。

3? 討論

IUA發生于“女子胞”，又以“行月經、種子育胎”功能失常為主要表現，屬胞宮病變范疇。IUA發生后，胞宮局部病理變化比全身癥狀出現更早，也能更準確、客觀地反映病變實質。有學者研究了因體外受精-胚胎移植失敗而行宮腔鏡的767例IUA患者，其中40.8%無臨床癥狀及影像學異常^[13]。這些患者無特異臨床表征，但借助現代宮腔鏡技術觀察宮腔內部，可清晰展現宮腔病變細微征象，延伸了望診范圍。

現今醫家對IUA中醫病機認識不一，辨證方法多樣^[14-17]。證素辨證以證素為核心，任何一個“證”都可用病位要素與病性要素描述，能執簡馭繁地把握復雜、動態的“證”，使辨證更加全面、客觀。本研究顯示，IUA最常見的病位為胞宮，其次為腎、脾、肝，胃最少見;在病性證素分布中，血瘀在不同程度IUA出現頻率均為最高，氣滯、氣虛、陽虛、血虛也較常見。說明IUA的病位以胞宮為主，涉及腎、脾、肝，基本病理改變為血瘀，與文獻報道一致^[18]。

本研究顯示，IUA患者宮腔鏡下局部征象與中醫證素之間存在一定關聯。子宮內膜顏色為蒼白者，證素分布以腎、血瘀多見;子宮內膜顏色淡粉者，以脾、血瘀證素多見;子宮內膜顏色鮮紅，以肝、熱證素常見;子宮內膜血管顏色淡粉，以脾、氣虛證素多見;子宮內膜血管顏色黯紅，以肝、血瘀證素多見;子宮內膜血管形態細小點狀，以脾、氣虛證素多見;子宮內膜血管粗大網狀，以肝、氣滯證素多見。除胞宮證素外，輕度IUA中多見肝、血瘀、氣滯證素，中度IUA以脾、氣虛、血瘀分布較多，重度IUA以腎、氣滯、血瘀分布最多。

IUA患者或因刮宮金刃損傷胞宮血絡，離經之血成瘀，或因氣虛、陽虛、寒凝、熱灼、痰濕而致血行不暢，阻塞脈道，瘀血滯留胞宮，新血不生，久之氣血兩虛，無以濡養胞宮。且腎通過胞絡、沖任二脈與胞宮相連，墮胎損傷胞宮氣血，致腎之元氣精血耗傷，沖任乏源，胞宮失養，故子宮內膜顏色蒼白。脾虛氣弱，健運失常，氣血生化不足，沖任虧虛，胞宮濡養不足，故子宮內膜色淡;脈道不充，故見血管顏色淡粉，形態細小點狀。肝氣郁結，郁久化熱，熱盛則氣血運行滑利，故見子宮內膜色鮮紅，與“赤色主熱病”相符。肝郁氣滯，血行不暢，脈絡瘀阻，故子宮內膜血管顏色黯紅，血管形態呈粗大網狀。

隨著IUA程度加重，其中醫病機與證型演變具有一定規律。輕度者多見肝郁氣滯、氣滯血瘀證;中度者多見脾氣虛、氣虛血瘀證;重度者多見腎虛血瘀、氣滯血瘀證。本研究中，粘連性質、粘連范圍、子宮內膜厚度與證素未發現相關性，但粘連程度分級與肝、脾、腎、血瘀、氣滯、氣虛、陽虛、血虛、陰虛證素有關。原因考慮為前三者是IUA分級評價指標中的一部分，不能代表IUA總體分級情況。中醫證素根據證候辨識病變本質，具有整體觀特性和概括性，單個宮腔微觀征象只能從一個側面反映部分問題，提示應在中醫理論指導下同時觀察多個微觀指標，綜合判斷中醫證的實質。

綜上所述，宮腔鏡下子宮內膜顏色、內膜血管顏色與形態、粘連程度等微觀征象與中醫證素存在一定關聯，可作為IUA的局部望診資料，并為無證可辨的患者提供辨證依據。

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（收稿日期：2019-06-14）

（修回日期：2019-07-21;編輯：季巍巍）

基金項目：福建省中醫藥科研課題（2017FJZYJC205）

通訊作者：吳冬梅，E-mail：donger333666@126.com