加速康復外科在肝切除圍手術期中的研究進展

鐘騰猛

【摘要】 隨著外科學的不斷發展，加速康復外科作為一個新的研究方向逐漸被應用于臨床實踐中。針對行肝切除術患者的術后恢復，通過在圍手術期應用加速康復外科方案，在術前、術中及術后給予加速康復干預措施，例如術前宣教、術中鎮痛、術后營養支持等，對于提高肝切除手術效果，改善患者各項生命指征具有重要促進作用。本文主要對在肝切除圍手術期應用加速康復外科措施的研究進展進行了綜述。

【關鍵詞】 加速康復外科 肝切除術 圍手術期 綜述

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.07.081??文獻標識碼 A??文章編號 1674-6805（2020）07-0-03

Research Progress of Accelerated Rehabilitation Surgery in Perioperative Period of Hepatectomy/ZHONG Tengmeng. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（7）： -188

[Abstract] With the continuous development of surgery， accelerated rehabilitation surgery as a new research direction has been gradually applied in clinical practice. For the postoperative recovery of patients undergoing hepatectomy， the application of accelerated rehabilitation surgery in perioperative period， and the provision of accelerated rehabilitation intervention measures before， during and after operation， such as preoperative education， intraoperative analgesia， postoperative nutrition support， etc.， have an important role in improving the effect of hepatectomy and improving the indications of patients life. This paper reviews the research progress of the application of accelerated rehabilitation surgery in perioperative period of hepatectomy.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery Hepatectomy Perioperative period Review

First-authors address： Baise Peoples Hospital， Baise 533000， China

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）主要是以循證醫學作為理論基礎，通過不斷優化圍手術期的各項治療及護理措施，以減輕患者的生理及心理應激情況，加快患者術后康復，縮短住院時間，從而提高手術預后[1]。加速康復外科理念于1997年被首次提出，隨著加速康復外科理論的不斷豐富和發展，目前已經在結直腸外科及婦產科等多個領域得到了廣泛應用。肝臟腫瘤的治療主要通過實施肝切除術進行治療，手術治療后患者的病死率已降低至5%左右，但是術后并發癥的發生率仍然相對較高[2]。將加速康復外科理念及措施應用于肝切除術圍手術期中，能夠提高手術治療效果，降低術后并發癥發生率。因此，本文對加速康復外科應用于肝切除圍手術期的研究進展進行了綜述。

1 加速康復外科理念及其特點

加速康復外科理念主要指的是通過在圍手術期采取一系列有效措施，例如術前宣教、術中麻醉鎮痛、術后應用營養支持等，來減少患者的生理及心理應激，降低術后并發癥發生率，縮短患者的住院時間，從而加快患者康復[3]。加速康復外科理念的特點主要包括以下幾個方面：（1）加速康復外科主要是以患者為中心，在多學科團隊協作的基礎上實施;（2）通過采取一系列有效干預措施，來加快患者術后康復，降低并發癥發生率;（3）加速康復外科措施是以循證醫學理論為基礎[4];（4）通過對患者進行持續觀察，并通過應用統計學分析法來不斷地優化加速康復措施。早期，加速康復外科理念主要應用于結直腸手術的圍手術期管理中，隨著加速康復外科理念的不斷豐富，加速康復外科措施得到了進一步優化，對于加快患者手術康復，降低并發癥，減少治療費用具有較好的結果，目前已被應用于各大醫學治療領域包括肝切除術當中[5]。

2 加速康復外科在肝切除圍手術期應用的具體措施

2.1 術前應用

2.1.1 加強術前宣教 在疾病的干擾下，患者通常會存在恐慌、焦慮等不良情緒，直接影響到了其自主神經功能，使得患者存在一定程度的心理應激反應，影響手術的實施和術后康復[6]。加速康復外科理念提倡在手術實施前加強對患者的術前宣教，主要內容包括：（1）采用宣傳冊及多媒體等方式，對肝切除術的手術方式、施術過程及手術預后等進行介紹，并幫助患者詳細了解加速康復外科方案中應用的各種措施[7];（2）加強對患者進行心理疏導，盡可能地消除患者不良情緒;（3）指導患者練習正確的咳嗽及咳痰方法，早期介入床上大小便的練習;（4）加強醫患溝通，在醫生的詳細介紹和指導下，幫助患者做到充分的心理準備，使其能夠保持最佳生理狀態，并簽署手術知情同意書[8]。

2.1.2 術前營養評估 營養不良會對肝切除手術預后造成嚴重的負面影響。營養不良不利于手術后傷口的愈合，會在一定程度上增加手術感染的發生率，如不及時糾正會進一步延長患者的住院時間，增加患者的經濟負擔[9]。行肝切除術的患者一般會合并患有慢性肝炎，部分患者還存在肝硬化基礎上并發原發性肝癌，這些患者由于長時間營養攝入不足，存在一定程度的消化吸收障礙，使得手術前均具有一定程度的營養不良現象[10]。因此，加速康復外科理念要求在手術實施前做好營養評估，在患者入院時可通過采用營養風險篩查評分表進行初步篩查，針對評分分數高于3分的患者應先給予腸內營養干預，在腸內營養能量無法達標的情況下，再輔以腸外營養支持。

2.2 術中應用

2.2.1 術中保溫與麻醉管理 患者在行肝切除手術后由于有效肝組織減少，使得肝臟的代謝功能、機體的免疫功能等都明顯降低，在這種情況下，低溫將會進一步增加并發癥的發生率，常見的并發癥主要包括切口感染及凝血功能障礙等，而且低溫將會對麻醉復蘇產生不良影響[11]，降低患者的舒適度，影響后續治療的依從性。因此加速康復外科理念提倡采用多模式保溫措施，主要包括：采用保溫墊，減少組織的暴露時間，使用輸液加熱裝置，手術實施過程中采用溫鹽水來沖洗腹腔，將手術室的溫度控制在24 ℃～25 ℃等。有研究表明還可通過皮膚加溫法來避免低體溫現象的出現，而且通過采用多模式保溫措施能夠有效穩定內環境，縮短麻醉蘇醒時間[12]。與此同時，加速康復外科理念還強調麻醉管理，可針對肝切除患者實施全身麻醉聯合局部麻醉等方式，在麻醉誘導階段可給予一定劑量的瑞芬太尼等短效藥物進行干預，維持階段可靜脈滴注丙泊酚等藥物進行干預，以此來減少肝損藥物的使用量。另外還有研究表明，通過嚴格控制麻醉深度，有利于縮短麻醉復蘇時間，能夠促進患者器官功能的恢復，提高手術預后，從而縮短住院時間[13]。

2.2.2 精準肝切除 相對于傳統肝切除來說，精準肝切除可以降低術后并發癥的發生。有研究表明，肝癌患者在行精準肝切除術治療后，具有創傷小、恢復速度快等優勢，而且通過采用精準肝切除有利于徹底切除病灶，減少術中出血量，能夠最大限度地保留剩余肝臟的功能，與加速康復外科理念相符合[14]。

2.3 術后應用

2.3.1 減少應激 肝切除術圍術期發生的創傷應激會直接影響到患者機體的免疫功能。有研究表明，腹腔鏡下實施肝切除術有利于減少應激，而通過采用糖皮質激素及水酶抑制劑等，則能夠減少炎癥的發生[15]。另外，C反應蛋白及白介素-6等是衡量應激及免疫的兩項重要生理指標，通過觀察這兩項指標的變化情況可以直觀地反映出機體出現損傷的程度。因此有研究顯示，將加速康復外科措施應用于肝切除圍術期管理中，患者的C反應蛋白和白介素-6等指標顯著低于未進行加速康復外科干預的患者[16]。此外，肝切除術后會對患者的激活神經內分泌系統造成一定程度的免疫抑制影響，使得患者CD3+、CD4+/CD8+等參數降低，從而導致患者的免疫功能減弱。而加速康復外科理念的介入有助于保護機體細胞免疫功能，可以在一定程度上對CD3+、CD4+/CD8+等指標產生穩定作用，以避免肝切除術后腫瘤復發[17]。

2.3.2 早期進水進食及營養支持 手術完成后若長時間禁食，將會導致腸道中腸絨毛發生萎縮，黏膜逐漸變薄，從而造成腸屏障功能發生障礙，增加了術后感染的發生率。術后早期的營養支持對于肝切除患者來說意義重大，加速康復外科理念提倡患者術后早期進水進食，有助于保護患者的腸胃黏膜，有效促進消化液及激素等的正常分泌，從而改善患者的消化吸收與排泄功能。有研究表明，針對肝切除患者，給予早期的腸內營養支持有助于促進蛋白代謝，改善患者的肝功能，降低術后并發癥的發生率[18]。術后營養支持可先通過腸內營養進行干預，在能量供給不足的情況下可考慮輔以腸外營養。患者在手術完成后的第1天可少量食用流質食物，第2天則可食用半流質食物，根據患者的耐受情況逐漸調整食用量，并逐漸將半流質食物過渡到普通食物。

3 加速康復外科在肝切除圍手術期中應用的安全性評價及展望

3.1 加速康復外科在肝切除圍手術期中應用的安全性評價

現階段的研究均表明，通過在肝切除圍術期應用加速康復外科理念及措施，有助于降低患者術后并發癥的發生率，改善患者手術預后，縮短患者的住院時間[19]。還有研究表明加速康復外科能夠減少肝切除患者再次入院的次數，并有效降低30 d內的死亡率[20]。另外一些研究表明加速康復外科可以緩解患者術后疼痛[21]。由此可見，在肝切除術圍手術期通過實施加速康復外科方案具有較好的安全性，對于降低并發癥，縮短住院時間，減少治療費用等具有較好的效果。

3.2 加速康復外科在肝切除圍手術期中的應用前景與展望

目前，加速康復外科在臨床研究中仍然在不斷地完善和豐富，由于加速康復外科理念的出現時間較短，現階段所采用的加速康復外科措施仍然具有一定的局限性。因此，需要不斷的優化圍手術期措施，加入更多的能夠促進患者術后康復的新手段和新技術。例如，有新的研究提出通過在肝切除術圍手術期預防性的應用抗生素也可以在一定程度上促進患者的術后康復，而圍手術期的血糖控制等也能夠改善患者的手術預后[22]。因此在以后的研究和探索中，可以進一步將這些措施納入加速康復外科實施方案中予以應用。

加速康復外科理念涉及圍手術期管理的每一個方面，作為一門新興學科，其具有的優勢尤為顯著，通過不斷發展和完善加速康復外科理念，能夠有效促進患者術后康復，為更多的手術患者提供了更加可靠的管理模式[23]。但是在之后的研究中，加速康復外科理念的發展不能浮于表面，可在每一個細節上，每一個管理環節中都得到具體體現，例如術前的營養支持、腸道準備，術后的疼痛管理、血糖血壓控制及各種并發癥狀的預防等[24]，可以將這些具體的某一方面拿出來進行專項討論，進一步豐富手術患者的圍術期管理內容，以最小的創傷、最優的干預方法、最佳的治療效果，讓患者獲得最多的益處，這是每一個醫學工作者應該不懈追求的目標，也是肝臟外科日后研究的一個主旋律。

總而言之，自從加速康復外科理念在肝切除圍手術期中的應用以來，對于降低患者生理與心理應激、降低患者術后并發癥、改善患者手術預后、縮短住院時間、減輕患者經濟負擔及促進患者術后康復等方面都發揮了積極作用，已被認可是一種安全有效的干預模式[25]。在以后的發展中，還需要多學科進行協調配合，以進一步豐富肝切除加速康復外科方案。但是也應注意，加速外科康復措施的實施不能生硬的套用在所有患者的身上，應根據患者的實際情況針對性的采用加速康復外科干預方法，讓患者最大限度地受益。

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（收稿日期：2019-11-08） （本文編輯：桑茹南）

①百色市人民醫院 廣西 百色 533000