術前超聲定位引導大隱靜脈獲取在冠脈動脈旁路移植術中的應用效果分析

楊泉林　劉歡　夏利民　鐘玉斌　宋凱　徐德民　王春生

[摘要] 目的 分析術前超聲定位引導在冠狀動脈旁路移植術中大隱靜脈獲取質量和速度的應用效果。 方法 分析復旦大學附屬中山醫院廈門醫院自2018年8月～2019年10月所行冠狀動脈旁路移植術的患者。術前將患者隨機分為超聲定位組和對照組。共入選冠狀動脈旁路移植術患者78例，超聲定位組和對照組各39例，兩組一般資料、獲取靜脈橋長度比較，差異無統計學意義。超聲定位組在術前對患者雙側大隱靜脈全長進行掃描，測量大隱靜脈直徑并定位。對照組術前不行超聲定位。記錄從切開腿部皮膚至縫合完成的時間作為獲取時間。記錄術后腿部切口愈合情況，觀察有無滲出、愈合不良或感染等并發癥發生。 結果 超聲定位組平均獲取時間為（48±4）min，對照組為（59±6）min，兩組間有統計學差異（P<0.05）。超聲定位組1例患者術后發生切口血腫，對照組2例患者術后發生切口血腫，1例患者術后發生淋巴管損傷，4例患者術后發生切口愈合不良，1例患者術后發生切口感染，兩組術后切口并發癥總發生率有統計學差異（P<0.05）。 結論 通過術前運用血管超聲定位大隱靜脈的方法指導年輕醫生進行獲取，能夠顯著縮短獲取時間，減少皮瓣的產生，降低術后切口相關并發癥的發生率。該方法簡單、有效、經濟、無創，值得在臨床實踐中推廣。

[關鍵詞] 術前超聲定位;大隱靜脈;冠狀動脈旁路移植術;應用效果

[中圖分類號] R654.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）05-0060-05

Analysis of the effect of preoperative ultrasound positioning guided saphenous vein acquisition in coronary artery bypass grafting

YANG Quanlin1? ?LIU Huan2? ?XIA Limin1? ?ZHONG Yubin1? ?SONG Kai1? ?XU Demin1? ?WANG Chunsheng2

1.Department of Cardiac Surgery， Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen? ?361000， China; 2.Department of Cardiac Surgery， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai? ?200032， China

[Abstract] Objective To analyze the application effect of preoperative ultrasound localization guidance in obtaining quality and speed of great saphenous vein in coronary artery bypass grafting. Methods The patients with coronary artery bypass grafting performed in Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University from August 2018 to October 2019 were analyzed. The patients were randomly divided into ultrasound localization group and control group before surgery. A total of 78 patients with coronary artery bypass grafting were enrolled， 39 in the ultrasound localization group and 39 in the control group. There was no significant difference in the general information and length of the venous bridge between the two groups， which were comparable. In the ultrasound localization group， the full length of the bilateral great saphenous vein was scanned before surgery， and the diameter of the great saphenous vein was measured and localized. No ultrasound localization was performed in the control group before surgery. The time from incision of leg skin to completion of suture was recorded as the acquisition time. Postoperative leg incision healing was recorded and the complications such as exudation， poor healing， or infection were observed. Results The average acquisition time of the ultrasound localization group was（48±4） minutes， and that of the control group was（59±6） minutes. There was a statistical difference between the two groups（P<0.05）. Postoperative incision hematoma occurred in 1 patient in the ultrasound localization group. There were 2 patients with postoperative incision hematoma， 1 patient with lymphatic injury， 4 patients with poor healing of the incision， and 1 patient with incision infection in the control group. There were statistically significant differences in the overall incidence of postoperative incision complications between the two groups（P<0.05）. Conclusion The use of vascular ultrasound to locate the great saphenous vein before surgery can guide young doctors to obtain acquisition， which can significantly shorten the acquisition time， reduce the generation of skin flaps， and reduce the incidence of postoperative incision-related complications. This method is simple， effective， economical， non-invasive， and worthy of popularization in clinical practice.

[Key words] Preoperative ultrasound localization; Great saphenous vein; Coronary artery bypass grafting; Application effect

冠狀動脈旁路移植術（Coronary artery bypass grafting，CABG）是目前全球范圍內治療冠心病及其他缺血性心臟病的最有效手段之一[1-3]。由于獲取方便、不易痙攣、多用途、長度足夠、遠期效果明確的特點，大隱靜脈（Great saphenous vein，GSV）是CABG術中應用最廣泛的橋血管之一。研究表明GSV用于CABG的第1年、第5年和第10年通暢率分別為78%、65%、57%[4]。隨著獲取技術如“No-Touch”獲取大隱靜脈技術（即不接觸獲取技術）[5]和腔鏡獲取大隱靜脈（endoscopic vein harvesting，EVH）技術[6-7]等的不斷改進，GSV的長期通暢率將會進一步得到提高。

在臨床中，GSV的獲取主要是由住院醫師完成，通過獲取GSV不斷強化切開、縫合、分離及止血等各項基本操作訓練，提高低年資醫生的外科基本功。然而，GSV的獲取技術水平等外科因素對其在CABG術后的長期通暢率有著直接的影響[8-9]，暴力操作容易造成GSV內皮損傷，顯著影響患者的長期預后。此外，由于通過體表標志定位不完全準確導致GSV損傷、切口形成不必要的皮瓣組織、分支血管損傷及止血不徹底，增加了手術難度和術后出血或血腫、切口愈合不良甚至感染等并發癥的發生率。

為了提高GSV的獲取速度和質量，我們借助血管超聲在術前定位GSV的方法，指導術中外科醫生準確選擇切口，減少切口皮瓣形成，降低術后相關并發癥的發生。因此，我們設計了本研究來評價分析術前血管超聲定位在CABG術中GSV獲取的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析復旦大學附屬中山醫院廈門醫院心外科2018年8月～2019年10月期間擬行冠狀動脈旁路移植術的患者，計劃術中擬用大隱靜脈吻合1根以上的靶血管的臨床資料。納入標準：擇期擬行非體外循環下單純行CABG者，術中均采用左乳內動脈吻合前降支，靜脈序貫吻合其他冠狀動脈。排除標準：外單支病變、急診手術、BMI>30 kg/m2的肥胖患者、下肢靜脈手術史或伴有大隱靜脈曲張者[10]。此方法經倫理學認定為操作相對簡單的低風險技術，但仍然簽署了知情同意書。

共入選患者78例，術前將以上病例隨機分為超聲定位組和對照組，每組39例，均以分段切開的方式獲取大隱靜脈。超聲定位組中，男29例，平均年齡（62.3±5.3）歲，其中并發糖尿病13例，并發高血壓20例;對照組中，男30例，平均年齡（64.3±6.6）歲，其中并發糖尿病12例，并發高血壓18例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。超聲定位組獲取靜脈橋長度為（39.41±7.28）cm，對照組為（40.16±8.03）cm，兩組間差異比較無統計學差異（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

超聲定位組的患者在手術前1 d備皮后，由次日計劃獲取GSV的醫生親自行血管超聲檢查，標記并測量后決定獲取左側或右側，大腿或小腿的GSV（一般首選左側大腿的GSV）。采用飛利浦CX50便攜式超聲診斷儀搭載L12-3高頻探頭（荷蘭皇家飛利浦公司）進行檢查。患者取仰臥位，下肢呈蛙式位（與術中體位基本一致可減少超聲定位誤差），從腹股溝韌帶中點下方偏內側篩孔對應的位置，探頭平行于腹股溝韌帶，由近端向遠端掃描。在GSV匯入股靜脈處可以得到典型的米老鼠征（圖1）。在大腿段可見GSV走形于Scarpa筋膜與深筋膜之間（圖2），用探頭輕壓皮膚可見GSV受壓變扁，測量GSV直徑，理想直徑在3～4 mm[11]。探測到GSV后，將GSV圖像調整至探頭屏幕正中央，用記號筆在探頭的兩側做標記（探頭兩側不易受超聲耦合劑影響），每隔3～5 cm標記1次，全部標記完后（將超聲耦合劑擦拭干凈）將各標記點的中點連成線即是GSV的位置。

以分段切開方式獲取大腿GSV。隨機將患者分為超聲定位和對照組，由同一名住院醫師進行操作（同一名高年資主治醫生協助暴露和指導）。具體方法如下：仰臥位，膝下墊枕，大腿外旋，沿著GSV走行在大腿內側分段作2～3段約3～4 cm的小切口;緊貼GSV剝離血管外周組織，側支進行結扎或應用鈦夾夾閉;確認適合的長度及無分支血管出血后，先斷下遠端并插入沖洗頭（防止方向錯誤），再斷下近端，斷端牢固打結并用鈦夾加固;含肝素鹽水低壓沖洗靜脈腔，反復檢查破口滲漏并擴張，5-0絲線逐一結扎分支血管，處理完后儲存在肝素鹽水中備用。靜脈獲取并處理完成后開始縫合切口，以2-0微喬（強生）連續縫合皮下組織2層，再以3-0單喬（強生）連續皮內縫合，術后彈力繃帶加壓包扎24 h。從切開皮膚開始計時，至縫合完成后計時結束，作為靜脈獲取時間。

1.3 觀察指標

術后觀察切口并發癥發生情況，觀察下肢切口愈合情況，注意有無血腫或皮下淤血、滲液、切口裂開或紅腫熱痛等感染征象。比較兩組定位情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組定位情況比較

超聲定位組平均獲取時間為（48±4）min，對照組為（59±6）min，兩組間有統計學差異（P<0.05）。超聲定位組按術前評估結果37例獲取左側大腿GSV，2例獲取右側大腿GSV。對照組1例患者左側大腿切開后發現GSV直徑偏細遂棄用，重新獲腿右側GSV，1例患者左側GSV損傷重新取右側大腿GSV，2例患者左側大腿切開后發現GSV直徑偏粗遂棄用，重新獲腿左側小腿GSV。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

超聲定位組1例患者術后發生切口血腫，對照組2例患者術后發生切口血腫，1例患者術后發生淋巴管損傷，4例患者術后發生切口愈合不良，1例患者術后發生切口感染。兩組術后切口并發癥總發生率有統計學差異（P<0.05）。見表2。

3 討論

傳統的GSV獲取方法是開放式獲取，可以分為全程切開和分段切開兩種方式。前者速度快且有利于保護靜脈，但切口長、創傷較大;后者切口較小，但要求靜脈定位準確，操作輕柔，避免過度牽拉靜脈。有研究表明，分段切開獲取GSV的技術不但安全可行、不影響通暢率，而且能夠減少術后切口并發癥的發生[12]。

全程切開獲取GSV對患者損傷較大，隨著外科微創技術的推廣，美國等西方國家已廣泛采用內窺鏡獲取GSV。但內窺鏡獲取GSV過程中須貼近靜脈進行反復鈍性分離，其是否會影響GSV獲取的質量備受爭議。近期的一項分析中對比了10 873例開放獲取和7258例內窺鏡獲取GSV的患者，平均隨訪時間2.6年，開放組的通暢率顯著高于內鏡組（82.3% vs 75.1%，P=0.01），但術后近期切口并發癥開放組也顯著高于內鏡組（3.3% vs 1.1%，P<0.001）[7]。

由于內窺鏡技術需要特殊耗材，價格昂貴，需要專門的培訓，尚未在我國廣泛開展。而分段小切口的獲取方法，即體現了微創性，同時不增加患者的醫療費用，在我院總部已開展多年。通過不同的方式獲取GSV，其結構和功能的完整性是保證靜脈質量的基礎。相關研究表明，經過熟練培訓的專科醫師，通過各種方式獲取的GSV，在結構和功能等多個層面上并無差異[13]。

No-Touch技術獲取GSV由瑞典醫生Souza DS首次報導應用[14]，它是指完整切開腿部的皮膚和組織，全程暴露GSV。獲取時保留靜脈周圍約1 cm寬的脂肪和結締組織，為了盡量縮短靜脈內皮細胞的缺血時間，在實施近端吻合前離斷GSV、處理分支血管時禁止任何液體對靜脈管腔進行加壓膨脹。Meta分析顯示No-Touch技術獲取GSV擁有較好的遠期通暢率[15-16]，Samano N等[17]的研究表明No-Touch技術運用于CABG，術后16年通暢率為83%，與左乳內動脈相近，顯著高于常規方法。2018年的ESC 指南中也建議開放切口時應用No-Touch技術獲取GSV。但該方法獲取GSV的時間長于常規方法，需全程切開皮膚，切口較大，術后疼痛明顯，且無法檢查靜脈的質地及分支出血情況，理論上增加了出血的風險。另外，由于吻合時技術難度的增加，吻合后進行流量測定時，仍須游離出一段靜脈用于放置探頭等因素，目前該技術仍未在臨床上推廣應用。

獲取GSV時常見的問題及注意事項：（1）定位不準確：GSV在匯入股靜脈處、跨越膝關節處、內踝前方均存在比較固定的體表投影位置，但對于脂肪層較厚的患者，定位仍需一定的經驗積累，切口和GSV實際位置偏差，分離出較大的皮瓣，易導致術后傷口積液及愈合不良。通過術前血管超聲定位GSV，指導術者快速、準確地找到目標血管，可以很好的解決這個問題。（2）損傷血管：在獲取GSV過程中損傷血管是最不應當發生的，主要包括以下幾種情況：①牽拉過重：獲取過程中不自覺地過度牽拉GSV，尤其是采用分段切口隧道內顯露不佳的情況下。筆者認為術中應盡量避免使用橡皮筋套帶牽拉GSV，在直接使用器械或手牽拉時應時刻注意力度的控制。②鈍性分離損傷：在游離過程中常有細小分支隱藏在GSV周圍的結締組織內，鈍性分離時如果沒有辨別出這些分支，而在垂直分支的方向過度分離，易造成分支從根部撕裂，從而損傷主干。損傷后需用7-0 prolene線連續縫合修補裂口，易造成內膜損傷，可能形成血栓栓塞，最終影響遠期通常率[18]。因此，術中在不確定是否存在分支的情況下應盡量避免盲目分離。③銳器損傷：在使用剪刀進行鈍性分離時，合上刀刃時損傷到血管主干，這是必須避免的失誤;用鈦夾夾閉分支血管后離斷過程中，應注意是否有殘余組織未分離，避免其撕扯主干;鈦夾大小選取不當，造成夾閉不確切時，可選擇用絲線結扎加固，避免牽拉鈦夾造成分支血管根部損傷。④電刀直接損傷：在脂肪層較薄的患者中，大腿遠端1/3及小腿GSV走形較淺，常在Scarpar筋膜淺面甚至緊貼真皮，用刀片劃開皮膚時若力度過大，可能直接切開或灼傷血管。因此在這些部位操作時應特別注意動作輕柔，電刀控制在20～30 W較為適宜。另外，用電刀止血時應注意GSV主干。（3）結扎分支不到位：常見的有以下幾種情況：①結扎線不牢靠：造成結扎線脫落引起術后大出血，往往造成二次開胸止血甚至更嚴重的后果。②結扎未貼近分支根部：造成分支近端形成憩室，術后憩室內產生渦流是引起血栓形成的來源。③結扎帶入較多周圍組織：造成結締組織皺縮，靜脈主干縮窄。因此，結扎分支時應貼近分支根部并打緊，同時處理干凈周圍的結締組織，如造成縮窄，可用前鷹嘴剪刀剪斷縮窄束帶進行松解，但注意避免損傷靜脈的外膜。（4）止血不徹底：采用分段式切口，隧道內無法通過縫合止血，容易出現止血不徹底，在術后形成血腫或皮下積液甚至導致感染。有條件時醫生可配戴手術頭燈及2.5倍或以上手術放大鏡，獲得清晰的手術視野，隧道內操作時減少移動無影燈的次數，提高效率，同時妥善止血。

CABG術前血管超聲定位GSV在臨床上的應用的優勢有：（1）準確定位GSV：可以對GSV的全長進行準確定位，包括其走向及深度等，此操作簡單、有效、無創、不增加患者的經濟負擔，值得在臨床上推廣，特別是對于初學者及年輕醫生獲取GSV具有重要的指導意義。（2）幫助選擇理想的靜脈移植物：橋血管內血流由于靜脈過粗導致速度減慢可能產生附壁血栓。超聲檢查可以測量GSV的直徑，通常認為大腿中段GSV直徑在3～4 mm左右是比較理想的[11]。通過超聲檢查可以在左右腿、大小腿之間選擇合適的靜脈移植物。（3）本研究可推廣到CABG術前超聲定位橈動脈的獲取，心外科微創及大血管術前超聲定位股動靜脈、頸內靜脈、腋動脈等引導完成動靜脈的穿刺或插管，對于提高手術安全性，減少術中損傷及出血，降低術后并發癥有很大的益處。

綜上所述，GSV是CABG術中應用最廣泛的橋血管之一。由于GSV的質量直接影響其長期通暢率，從而影響患者的長期預后，GSV的獲取看似簡單但要求較高。通過術前運用血管超聲定位GSV的方法指導年輕醫生進行獲取，能夠顯著縮短獲取時間，減少皮瓣的產生，降低術后切口相關并發癥的發生率。該方法簡單、有效、經濟、無創，值得在臨床實踐中推廣。

[參考文獻]

[1] Khan AR，Golwala H，Tripathi A，et al. Meta-analysis of percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease[J]. American Journal of Cardiology，2017，119（12）：1949.

[2] Neumann FJ，Hochholzer W，Siepe M. ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization 2018[J]. Herz，2018， 43（8）：689-694.

[3] Steven RM，Maurizio P. Mechanotransduction in coronary vein graft disease[J]. Frontiers in Cardiovascular Medicine，2018，5：20.

[4] Eyuboglu M，Koyuncu I. Duration after coronary artery bypass graft surgery and saphenous vein graft disease[J]. Anatol J Cardiol，2015，15（12）：1035.

[5] Samano N，Geijer H，Liden M，et al. The No-touch saphenous vein for CABG maintains a patency after 16 years comparable to the left internal thoracic artery. A Randomized Trial[J]. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2015：S0022522315012386.

[6] Amouzeshi A，Abbassi Teshnisi M，Zirak N，et al. Clinicopathological comparisons of open vein harvesting and endoscopic vein harvesting in coronary artery bypass grafting patients in Mashhad[J]. Electronic Physician，2016，8（1）：1693-1700.

[7] Kodia K，Patel S，Weber M P，et al. Graft patency after open versus endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass grafting surgery：A systematic review and meta-analysis[J]. Annals of Cardiothoracic Surgery，2018，7（5）：586-597.

[8] Cadwallader RA，Walsh SR，Cooper DG，et al. Great saphenous vein harvesting：A systematic review and Meta-analysis of open versus endoscopic techniques[J]. Vascular & Endovascular Surgery，2009，43（6）：561-566.

[9] Jayakumar S，Gasparini M，Treasure T，et al. How do surgeons decide？ Conduit choice in coronary artery bypass graft surgery in the UKdagger[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2019.

[10] 趙俊濤，張偉峰，劉廣文，等. 冠狀動脈旁路移植術中不同方式獲取大隱靜脈的近期效果比較[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（7）：55-57.

[11] Engelhorn CA，Engelhorn AL，Ritter C，et al. Identifica o pela ultrassonografia vascular dos di？覾metros das veias safenas magnas sem refluxo em mulheres[J]. J Vasc Bras，2017，16（2）：92-97.

[12] 黃偉聰，陸地，王玨，等. 冠狀動脈旁路移植術大隱靜脈分段切開獲取與全程切開獲取的近期對比[J]. 實用醫學雜志，2017，33（18）：3067-3069.

[13] Luckraz Heyman，Kaur Prabhjeet，Bhabra Moninder，et al. Endoscopic vein harvest in patients at high risk for leg wound complications：A cost-benefit analysis of an initial experience[J]. American Journal of Infection Control，2016，44（12）.

[14] Souza DS，Christofferson RH，Bomfim V，et al. "No-Touch" technique using saphenous vein harvested with its surrounding tissue for coronary artery bypass grafting maintains an intact? endothelium[J]. Scand Cardiovasc J，1999，33（6）：323-329.

[15] 張巖，孫寒松，胡盛壽. 不接觸技術對冠狀動脈旁路移植術后靜脈橋通暢率影響的進展[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（8）：827-831.

[16] Elshafay A，Bendary AH，Vuong HT，et al. Does no-Touch technique better than? conventional or intermediate saphenous vein harvest techniques for coronary artery bypass? graft surgery：A systematic review and Meta-Analysis[J]. J Cardiovasc Transl Res，2018.

[17] Samano N，Geijer H，Bodin L，et al. The No-Touch saphenous vein graft in elderly coronary bypass patients with multiple comorbidities is a promising conduit to substitute the left internal thoracic artery[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2017，154（2）：457-466.

[18] McLean RC，Nazarian SM，Gluckman TJ，et al. Relative importance of patient，procedural and anatomic risk factors for early vein graft thrombosis after coronary artery bypass graft Surgery[J]. J Cardiovasc Surg（Torino），2011， 52（6）：877-885.

（收稿日期：2019-11-26）