不同跨肺壓指導下機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征患者的療效比較

徐進林 韓從華 吳振華 許文娟

【摘要】 目的：比較不同跨肺壓（PtP）指導下機械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的療效。方法：選擇2016年10月-2019年2月本院收治的81例ARDS患者為研究對象，根據指導方式及不同PtP水平分為A組（PtP=10 cm H2O）、B組（PtP=20 cm H2O）和對照組（最佳氧合法），每組

27例。比較各組機械通氣治療后不同時間點呼吸動力學指標（肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP）和血流動力學指標（HR、MAP、CVP、CI），同時詳細記錄各組臨床指標。結果：治療后24、48 h，三組呼吸動力學指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中A、B組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于對照組（P<0.05）。治療后24、48 h，三組MAP、CVP、CI比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中B組MAP、CVP、CI均低于對照組（P<0.05）;三組治療前后HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。B組機械通氣治療時間、住院治療時間均短于對照組和A組，差異均有統計學意義（P<0.05）;A組機械通氣治療時間、住院治療時間與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;三組28 d病死率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：不同PtP指導下機械通氣均可改善ARDS患者呼吸功能，但PtP為10 cm H2O指導下機械通氣對血流動力學影響較小，建議臨床應用中優先使用。

【關鍵詞】 急性呼吸窘迫綜合征 跨肺壓 機械通氣

Comparison of the Therapeutic Effect of Mechanical Ventilation Under the Guidance of Different Trans Pulmonary Pressure on Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome/XU Jinlin， HAN Conghua， WU Zhenhua， XU Wenjuan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（03）： 0-016

[Abstract] Objective： To compare the efficacy of mechanical ventilation under different trans pulmonary pressure （PtP） in the treatment of acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： A total of 81 cases of ARDS admitted to our hospital from October 2016 to February 2019 were selected as the study objects. According to the guidance method and different PtP levels， they were divided into group A （PtP=10 cm H2O）， group B （PtP=

20 cm H2O） and control group （optimal oxygen method）， 27 cases in each group. Respiratory dynamics indexes （pulmonary volume， Cst， PIP， Pplat， PEEP） and hemodynamics indexes （HR， MAP， CVP， CI） of each group were compared at different time points after mechanical ventilation treatment. Meanwhile， the clinical indicators of each group were recorded in detail. Result： At 24 and 48 hours after treatment， the respiratory dynamic indexes of the three groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）， the pulmonary volume， CST， PIP， Pplat， PEEP of group A and B were higher than those of the control group （P<0.05）. 24 and 48 hours after treatment， MAP， CVP and CI of the three groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）， Map， CVP and CI in group B were lower than those in the control group （P<0.05）; there were no significant differences in HR between the three groups before and after treatment （P>0.05）. The treatment time and hospitalization time of group B were shorter than those of group A and control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the treatment time and hospitalization time of group A were compared with those of the control group， the differences were not statistically significant （P>0.05）; there was no significant difference in 28 days mortality among the three groups （P>0.05）. Conclusion： Mechanical ventilation under the guidance of different PtP can improve the respiratory function of ARDS patients， but mechanical ventilation under the guidance of PtP of 10 cm H2O has little effect on hemodynamics， so it is recommended to be preferred in clinical application.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome Trans pulmonary pressure Mechanical ventilation

First-authors address： Xiantao First Peoples Hospital Affiliated to Changjiang University， Xiantao 433000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.03.004

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）是一種呼吸科常見的急危重癥，機械通氣是治療ARDS的重要方法，但治療期間可導致肺損傷進一步加重[1-2]。臨床上選擇恰當的呼氣末正壓（positive end expiratory pressure， PEEP）是機械通氣治療ARDS的關鍵[3]。而跨肺壓（trans pulmonary pressure， PtP）可準確反映胸膜腔表面拮抗肺組織回縮力，在機械通氣治療方面具有重要的指導作用[4]，因此本研究擬比較不同PtP指導下機械通氣治療ARDS患者的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月-2019年2月本院收治的81例ARDS患者為研究對象。（1）納入標準：①患者年齡>18歲;②患者機械通氣治療前均確診為ARDS[5]。（2）排除標準：①既往伴隨有心、肝、腎等重要臟器功能障礙或精神系統疾病病史的患者;②合并有慢性呼吸系統疾病的患者;③胸壁畸形、氣胸或連枷胸的患者;④妊娠期或哺乳期患者。根據指導方式及不同PtP水平分為A組、B組及對照組，每組27例。患者家屬均已簽署知情同意書，本研究方案已通過醫院倫理委員會審核及批準。

1.2 方法 患者入院后均采取常規措施進行治療，機械通氣治療1 h內呼吸參數：潮氣量設置為6 mg/kg，

吸呼比為1︰2，PEEP=5 cm H2O，氧氣吸入濃度=1.00，調節患者呼吸頻率使其動脈血pH值>7.2，同時予以保護性肺復張，PEEP逐漸增加至35 cm H2O，

機械通氣持續治療10 min后再對ARDS患者進行分組。A組以PtP=10 cm H2O為導向，進行最佳PEEP的合理選擇，B組以PtP=20 cm H2O為導向，進行最佳PEEP的合理選擇，對照組采用最佳氧合法為導向，即根據吸入氧濃度和氧合指標調節PEEP值，使得PEEP達到最佳狀態。機械通氣目標為PaO2達到60～120 mm Hg或脈搏血氧飽和度達90%～100%。PtP為PEEP和胸腔內壓兩者之差，采用食管球囊法檢測食管中段1/3部位處壓力替代胸腔內壓。患者選擇仰臥位作為治療體位，氣囊長度為10 cm，氣囊直徑為3.5～4.8 cm，氣囊厚度為0.1 mm，氣囊最小容積為0.2 mL，注入0.5 mL空氣后，氣囊張力為0～0.5 cm H2O，呼吸氣囊前端部位與患者鼻孔之間的距離為45 cm。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較各組機械通氣治療后1、24、48 h的肺容積、肺靜態順應性（static lung compliance， Cst）、氣道峰壓（peak inspiratory pressure， PIP）、氣道平臺壓（Pplat）、PEEP等呼吸動力學指標。（2）比較各組機械通氣治療后1、24、48 h的平均動脈壓（mean arterial pressure， MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）、心率（heart rate， HR）、心臟指數（cardiac index， CI）等血流動力學指標。（3）比較各組機械通氣治療時間、住院治療時間以及28 d病死率等臨床指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 A組男15例，女12例;平均年齡（53.7±11.8）歲。B組男14例，女13例;平均年齡（51.5±12.4）歲。對照組男16例，女11例;平均年齡（55.1±12.2）歲。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組治療后呼吸動力學指標比較 治療后1 h，三組呼吸動力學指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后24、48 h，三組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中A、B組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 三組治療后血流動力學指標比較 三組治療前后HR比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后1 h，三組MAP、CVP、CI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后24、48 h，三組MAP、CVP、CI比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中B組MAP、CVP、CI均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 三組臨床指標比較 B組機械通氣治療時間、住院治療時間均短于對照組和A組，差異均有統計學意義（P<0.05）;A組機械通氣治療時間、住院治療時間與對照組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;三組28 d病死率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

機械通氣可有效治療ARDS，但也是導致患者肺損傷明顯加重的重要危險因素，故在機械通氣治療策略中選擇恰當的氣道壓力以指導ARDS患者呼吸潮氣量顯得極為關鍵[6-8]。PtP可準確反映擴張肺組織的壓力，當PtP>0時提示患者肺組織開放，而當呼氣末PtP<0時則提示患者肺泡存在塌陷現象，肺不張風險性明顯升高[9-10]。因此臨床采用PtP調節PEEP水平有助于確保患者呼氣末PtP>0，在復張肺泡過程中具有一定的作用[11-12]。此外，選擇恰當的PtP可使得較多塌陷肺泡打開，避免功能性肺泡出現擴張過度現象，從而獲得最佳的平衡點，最大限度改善ARDS患者的通氣功能[13-14]。

國內研究人員通過動物實驗研究證實，采用PtP設置機械通氣治療的最佳PEEP，可在確保肺泡持續開放狀態的基礎上，明顯降低肺炎發生率，有效預防肺組織損傷，從而起到保護肺功能的作用[15]。此外，其他實驗研究也發現，PtP<27 cm H2O時調節PEEP水平指導機械通氣具有較高的安全性，且患者呼吸力學指標、動脈血氣指標均出現顯著性改善。但也有研究認為，PtP水平過高可對患者血流動力學相關指標產生明顯的影響[16-17]，28 d病死率也會出現明顯升高，且設置PEEP呼吸機參數以及檢測胸腔內壓較為困難，臨床上難以獲得理想的PtP。本研究結果顯示，治療后24、48 h，三組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中A、B組肺容積、Cst、PIP、Pplat、PEEP均高于對照組（P<0.05）;治療后24、48 h，三組MAP、CVP、CI比較，差異均有統計學意義（P<0.05），其中B組MAP、CVP、CI均低于對照組（P<0.05）。提示PtP=20 cm H2O指導下機械通氣治療，雖然可明顯改善ARDS患者的呼吸功能，但對患者血流動力學也會產生較大影響，有可能對心血管系統造成損傷。研究還發現PtP=10 cm H2O指導下機械通氣治療不但可明顯改善ARDS患者的呼吸功能，而且不會對患者血流動力學相關指標產生明顯的影響。分析PtP=20 cm H2O導致ARDS患者血流動力學出現波動的原因，可能與肺復張力增加有一定相關性關系，后者可明顯加重肺泡的剪切傷，從而導致肺組織通氣血流比例出現異常失調[18-20]。

本研究還發現PtP=20 cm H2O指導下機械通氣治療ARDS患者可縮短機械通氣治療時間和住院治療時間，但不會明顯增加患者28 d病死率（P<0.05），此結果與既往研究有所差異[17]，可能與本研究選擇病例數相對較少有關。

綜上所述，不同PtP指導下機械通氣均可改善ARDS患者呼吸功能，但PtP為10 cm H2O指導下機械通氣對血流動力學影響較小，建議臨床應用中優先使用。

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（收稿日期：2019-11-28） （本文編輯：姬思雨）