自擬補氣活血方聯合頭電針治療急性缺血性腦卒中的臨床研究?

鄧茜婕 陳俊蘭 段曉云

（四川省中醫院，成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

急性缺血性腦卒中（ACIS）作為一種最為常見的卒中類型，可占到全部卒中類型的60%～80%。ACIS一直以高發病率、高致死率、高致殘率等特點嚴重危及老年人的健康［1］。ACIS的發病機制多是由于腦內部分區域的血管發生狹窄或阻塞，從而導致所涉及的腦內區域發生供血不足，最終造成腦神經細胞的損害，因此在一定時間內及時恢復或改善局部病灶區域內的血供，就成為挽救瀕死腦神經細胞的關鍵［2］。目前對于ACIS的超早期臨床治療，一般以靜脈溶栓治療最為有效，但受治療時間窗短暫、腦出血、血管再閉塞等限制，因此探索一種高效、安全、合理的治療方式，對于本病具有非同一般的意義［3］。近年來隨著中醫藥研究與發展的深入進行，中醫藥在各類心腦血管的治療及預后方面均取得了很好的臨床療效［4］。但由于中醫療效評價體系一般是以各項臨床癥狀等主觀感覺為主，缺乏多維度的客觀數據支持，因此其臨床療效與研究備受質疑，而基于以上多種問題，本項研究以新型中藥免煎顆粒劑與特色針刺療法為主，在ACIS的治療方面取得了一定的臨床效果，且觀察了此種治療方式對于血清炎性因子水平的影響，旨在為ACIS的臨床治療提供一種新的科學思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫診斷標準參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［5］對于ACIS的診斷標準；中醫診斷標準參照《中醫內科學（新4版）》［6］對于氣虛絡瘀型中風病的診斷標準。2）納入標準：均符合相應的診斷及辨證標準；經頭顱CT或MRI等檢查，確診有新發梗死灶者；美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）［7］在4～20分之間者；病程在24 h以內，且生命體征穩定者；近7 d內未服用相關藥物者；神志清楚，能配合本項目研究、保證在治療期間內可配合各項評價量表、問卷的評估并簽署《知情同意書》；本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。3）排除標準：合并有顱外傷、顱內感染、出血性腦梗死等顱腦疾病者；合并有明顯的精神狀態異常者；合并有嚴重臟器功能衰竭者；過敏性體質或多種藥物過敏者；未按醫囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究過程中發生嚴重不良反應者。

1.2 臨床資料 選取2017年4月至2019年2月筆者所在醫院的ACIS住院患者86例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各43例。觀察組男性28例，女性15例；年齡在42～72歲，平均為（58.94±7.38）歲；病程為7～24 h，平均為（14.39±3.53）h；平均梗死面積為（4.33±1.47）cm2；梗死部位基底節區23例，枕葉區8例，額葉區7例，顳葉區5例。對照組男性26例，女性17例；年齡在41～73歲，平均為（59.37±7.78）歲；病程為5～24 h，平均為（15.17±3.73）h；平均梗死面積為（4.12±1.52）cm2；梗死部位發生在基底節區22例，枕葉區9例，額葉區8例，顳葉區4例。兩組年齡、性別、病程等臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［5］給予相應的ACIS常規治療，其中主要包括調控血壓、血糖、血脂等安全性治療，并及時糾正機體的酸堿平衡與循環障礙，合理運用抗凝類藥物，以保證治療安全，并對全組病例進行靜脈滴注依達拉奉注射液（南京先聲東元制藥有限公司生產，國藥準字H20031342，規格為10 mg×6支），將30 mg藥物稀釋于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，每次靜脈滴注需要在30 min內完成，每日2次。觀察組在對照組治療的基礎上加服自擬補氣活血中藥免煎顆粒劑與頭電針療法進行治療。自擬補氣活血中藥免煎顆粒劑：生黃芪20 g，當歸15 g，桃仁9 g，紅花9 g，人參15 g，熟地黃9 g，赤芍9 g，川芎9 g，姜黃9 g，地龍6 g，炙甘草6 g，三七6 g（粉）。顆粒劑均由華潤三九醫藥股份有限公司提供，將上述中藥顆粒劑（除三七外）加入25 mL熱水中進行攪拌，攪拌均勻后加入適量冷水進行調溫，最后用攪拌后所得的藥液對三七進行沖服，每日2次。頭電針療法：以焦氏頭針神經功能區中2/5的上下兩個位置為主穴，以頭臨泣、陽白、懸顱、率谷、腦戶、強間為輔穴，以30°為夾角進針，在針尖進入帽狀腱膜后改為平刺，在得氣后將電極連接主穴，以疏密波形選擇適量電流刺激，以患者耐受為宜，每25分鐘1次，每日1次。兩組均以7 d為1個療程，共2個療程，在治療前及完成每個療程治療后分別設立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標 1）血清炎性因子檢查：其中包括超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等。2）血流變學指標：其中包括全血黏度高切（WBV-H）、全血黏度低切（WBV-L）、紅細胞比容（HCT）、纖維蛋白原（Fbg）等。3）神經功能評價（CSS）［8］：包括意識水平、言語能力、上下肢活動情況等8項，總分范圍在0～45分，分數越高表示神經功能缺損情況越嚴重。4）生活能力評價（BI）［8］：其中共包括進食、洗澡、穿衣情況等10項，總分范圍在0～100分，分數越低表示患者在日常生活時對于他人的依賴程度越嚴重。

1.5 療效標準［9-10］基本痊愈：患者能夠進行日常的工作及生活，且NIHSS評分減分率＞90%，且中醫癥狀與體征積分減少亦＞90%。顯效：患者生活能夠自理，存在一定的神經功能缺損情況，且NIHSS評分減分率在45%～90%之間，中醫癥狀與體征積分減少亦在70%～89%之間。有效：患者的部分生活能夠自理，存在明顯的神經功能缺損情況，且NIHSS評分減分率在18%～45%之間，中醫癥狀與體征積分減少亦在30%～69%之間。無效：患者生活不能自理，且NIHSS評分減分率＜18%，且中醫癥狀與體征積分減少亦＜30%。其中NIHSS評分減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表1。治療后，兩組血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6水平與治療前比較均降低（均P＜0.01），且觀察組各項指標降低程度均優于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）7.59±1.19 2.21±0.43**△7.63±1.25 4.03±0.78**TNF-α（ng/L）24.12±5.09 5.15±1.22**△23.56±4.87 10.74±2.18**IL-6（ng/L）144.52±19.17 49.38±11.52**△143.94±19.61 88.56±14.33**

2.2 兩組治療前后血液流變學指標比較 見表2。兩組治療后，WBV-H、WBV-L、HCT、Fbg指標水平與治療前比較均降低（均P＜0.05），且觀察組各項指標降低程度均優于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后WBV-H（mPa·s）7.81±1.32 4.87±0.72*△7.75±1.27 5.93±0.89*WBV-L（mPa·s）9.84±1.77 5.74±0.79*△9.88±1.83 7.13±1.21*HCT（%）56.34±5.57 39.48±3.81*△55.79±5.92 46.28±4.53*Fbg（g/L）5.71±1.02 2.31±0.46*△5.84±1.14 3.74±0.75*

2.3 兩組治療前后CSS、BI評分比較 見表3。兩組治療后CSS評分、BI評分與治療前比較，均改善（均P＜0.01），且觀察組各項評分改善程度均優于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CSS、BI評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后CSS、BI評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后CSS評分25.31±3.28 11.74±2.34**△25.73±3.57 18.26±2.67**BI評分49.84±7.24 82.13±11.49**△51.07±7.85 69.75±9.87**

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。觀察組基本痊愈率高于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討論

ACIS的發病機制與局部腦組織缺血和炎性反應密切相關，前者一般認為在血供不足的條件下，處于梗死灶中心位置的神經細胞可發生不可逆轉的壞死情況，但在其周圍存在的神經細胞，由于其結構尚屬完整，雖有壞死傾向，但可因及時的干預使局部血供得到恢復，但亦可由于缺血狀態持續，進展為壞死的神經細胞［11］；后者一般認為在全部的ACIS發生過程中，炎性反應的作用不可忽視，在腦組織發生缺血或再灌注時，由于其造成的損傷導致促炎因子大量生成，從而使機體自身的免疫應答系統被激活，使由此而活化的白細胞對腦組織造成浸潤效果，最終造成病灶區域內的神經細胞發生大規模壞死，形成不可逆轉的大面積梗死灶［12］。同時本研究亦發現，臨床療效與各項評分比較改善越明顯者，其炎性因子水平與血液流變學指標降低越明顯，這也與大多數學者的研究結果相吻合，提示血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6、WBV-H、WBV-L、HCT、Fbg等指標可以作為臨床上對ACIS治療與預后的客觀標準。

ACIS可歸屬于中醫學“中風”范疇，在其急性發作期時，病因主要是由于素體長期處于臟腑陰陽失調或內傷積損的情況下，受到風、寒、熱等外邪或情志抑郁等內傷的影響，導致行于脈道的氣血逆亂上犯于腦，并停聚于局部，造成經絡瘀阻不暢，腦失濡養而發為本病［6］。筆者認為，對于絕大多數臨床就診的ACIS患者，由于相對年齡偏大、存在慢性疾病病史、飲食結構過于肥甘厚膩等問題，導致其素體存在長期虛損的狀態，傷及正氣，易被外邪侵襲，使其氣血隨外邪而聚集于局部，日久而成瘀滯，阻塞經絡，因此其發病機制一般是以本虛為發病基礎，標實為發病條件，內外因素相互糾結而成，因此不會表現為單純的虛證或實證，其治法也需兼顧虛實兩方面因素，兩者并重并舉，既要“化”血瘀之實邪，又要“補”正氣之虛損。

自擬補氣活血中藥免煎顆粒劑以生黃芪與當歸為君藥，前者其性味甘而微溫，是補氣之首選藥，氣旺而行血，當歸味甘辛而溫，是補血之圣藥，活血不傷血，兩者配合以達補氣活血之效。同時亦有研究發現，生黃芪與當歸能夠降低血小板的黏附力，從而減少血栓的形成，而且還具有降血脂、增加冠脈血流量、促進血清細胞更新等作用；再輔以桃仁、紅花、人參、熟地黃為臣藥，其中桃仁與紅花兩者配合以達增強君藥活血化瘀之力，而人參與熟地黃兩者配合以達增強君藥補氣養血之能；同時再佐以赤芍、川芎、姜黃、地龍，上述諸藥既可增強君臣藥的活血祛瘀之力，又可通經活絡，以助藥力通行與周身；最后再輔以炙甘草與三七，調和諸藥，又防諸藥活血之力過強導致出血；諸藥相合共奏補氣、活血、通絡之功［13-14］。

電針穴位選擇以焦氏頭針神經區為主穴，此區域作為腦神經元在頭皮表面的投影，適量刺激可以達到增加局部腦組織血供、降低腦組織耗氧情況、促進神經元代謝等作用［15］。電針療法作為一種針刺與電刺激雙向刺激療法相結合的治療方式，不僅能夠減少患者對傳統針刺耐受的問題，更能促進受損傷神經元的軸突恢復，進而減少腦內淤血的面積，對腦組織損傷的恢復起到促進作用［16］；同時再輔以頭臨泣與陽白，兩者均為額葉在頭皮上的體表投影，而懸顱與率谷均為顳葉在頭皮上的體表投影，而腦戶與強間均為枕葉在頭皮上的體表投影，且中醫學認為頭為“諸陽之會，神明之府”，針刺上述諸穴可將刺激效應直接內傳于大腦，以達到調整機體臟腑陰陽氣血平衡的作用［17］。

本研究亦證實，觀察組在血清炎性因子水平、血流變學指標、CSS評分、BI評分、臨床綜合療效方面，均優于單純應用藥物治療的對照組，而中醫與西醫兩者的臨床療效各有側重，兩者結合療效更為顯著，值得臨床推廣。