小續(xù)命湯加減治療急性缺血性腦卒中（風(fēng)火上擾證）的療效分析

李 莉 孫海洋 郭雁玲

（山東省濟(jì)南市第二中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250200）

急性缺血性腦卒中是腦血管病的主要類型之一，由于飲食結(jié)構(gòu)變化、生活習(xí)慣改變以及人均壽命延長等，我國急性缺血性腦卒中發(fā)病率逐年增加。全國每年腦卒中新發(fā)病例約200萬人，部分地區(qū)腦卒中已成為成年人致死原因的第一位。雖然隨著神經(jīng)內(nèi)外科研究的逐漸進(jìn)步，該病死亡率得到了一定控制，但高致殘率及并發(fā)癥仍然對社會及家庭帶來嚴(yán)重的醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。急性缺血性腦卒中無特效療法，目前西醫(yī)以抗血小板、溶栓等對癥及支持治療配合功能鍛煉為主，但治療過程漫長且部分患者恢復(fù)效果不佳［2］。中醫(yī)將缺血性腦卒中歸于“中風(fēng)”范疇，風(fēng)火上擾證是其主要癥型之一。小續(xù)命湯出自《普濟(jì)方》，是治療中風(fēng)病的經(jīng)典名方，在急性缺血性腦卒中的治療中取得了一定的臨床療效，但關(guān)于其機(jī)制研究還較為缺乏［3］。本研究觀察小續(xù)命湯加減治療急性缺血性腦卒中（風(fēng)火上擾證）的療效及對相關(guān)血清指標(biāo)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》［5］風(fēng)火上擾證中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲以上首次發(fā)病且無治療史者；病程1周以內(nèi)；患者或家屬同意治療方案并簽字；經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排斥中藥治療者；合并腦部腫瘤、外傷或其他全身疾病引起的神經(jīng)、活動功能障礙；大面積梗死或顱內(nèi)壓升高、腦水腫致昏迷者。

1.2 臨床資料 研究對象為2016年6月至2018年6月本院收治的90例急性缺血性腦卒中（風(fēng)火上擾證）患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組各45例。對照組男性25例，女性20例；年齡（64.98±8.28）歲；合并高血壓病27例，糖尿病20例，高脂血癥19例；梗死區(qū)域為基底節(jié)34例，額葉5例，枕葉3例，顳葉3例。觀察組男性26例，女性19例；年齡（65.54±8.11）歲；合并高血壓病25例，糖尿病17例，高脂血癥20例；梗死區(qū)域為基底節(jié)36例，額葉5例，枕葉2例，顳葉2例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，主要包括抗血小板聚集、溶栓、抗感染治療，控制血脂、血糖、血壓等，同時根據(jù)患者具體情況給予甘露醇、甘油果糖等抗腦水腫。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合小續(xù)命湯加減：黃芩、川芎各15 g，桂枝、赤芍、白芍、人參、防風(fēng)各10 g，麻黃、杏仁、防己、炙甘草、白附子各6 g；1周后加入當(dāng)歸、水蛭各10 g。由我院藥劑科統(tǒng)一制藥，每日1劑，加水6 000 mL煎藥，真空封裝180 mL/袋，早晚各溫服1袋，7d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后評價兩組患者活動能力量表（Barthel指數(shù)）［6］、美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分［7］。治療前后評價中醫(yī)證候評分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］，包括半身不遂、言語謇澀或不語、口舌歪斜、頭暈?zāi)垦！㈩i項強急、便干便秘、尿短赤，評分0～3分，舌紅絳、苔黃膩、脈弦數(shù)，評分0～2分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。治療前后抽空腹靜脈血，分離血清后采用雙抗夾心法檢測單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測過氧化物歧化酶（SOD）水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) NIHSS評分降幅≥90%為痊愈；NIHSS評分降幅≥46%，＜90%為顯著進(jìn)步；NIHSS評分降幅≥18%，＜46%為進(jìn)步；NIHSS評分降幅＜18%分為無效。以痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步為總有效人數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.00統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U法秩和檢驗，計數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較見表1。治療后兩組Barthel指數(shù)顯著增加、NIHSS評分顯著降低，且治療后觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較（±s）

表1 兩組治療前后Barthel指數(shù)及NIHSS評分比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

觀察組（n=45）對照組（n=45）治療前治療后治療前治療后13.33±3.22 8.02±1.02*△13.40±3.09 9.68±1.36*54.66±7.87 76.15±8.33*△55.03±6.87 69.34±7.36*

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療后兩組言語謇澀或不語、口舌歪斜等中醫(yī)證候評分均顯著降低，但治療后觀察組均顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后言語謇澀或不語1.76±0.34 0.97±0.21*△1.72±0.35 1.09±0.20*口舌歪斜1.64±0.30 0.76±0.20*△1.62±0.29 0.89±0.19*半身不遂1.66±0.27 0.77±0.18*△1.63±0.30 0.90±0.22*頭暈?zāi)垦?.86±0.25 0.70±0.09*△1.82±0.26 0.88±0.14*頸項強急1.43±0.22 0.54±0.05*△1.40±0.25 0.70±0.18*便干便秘1.20±0.21 0.45±0.10*△1.22±0.24 0.54±0.10*尿短赤1.19±0.19 0.40±0.05*△1.20±0.22 0.49±0.08*苔黃膩0.98±0.12 0.34±0.05*△0.99±0.14 0.42±0.05*舌紅絳0.86±0.10 0.27±0.04*△0.82±0.11 0.37±0.07*脈弦數(shù)0.88±0.09 0.30±0.07*△0.85±0.10 0.39±0.08*

2.3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較 見表3。治療后兩組血清SOD、MCP-1水平顯著降低，BDNF水平顯著升高，且治療后觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng) 兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生。

表3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血清生化指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后SOD（U/mL）8.52±1.98 4.11±1.02*△8.60±1.87 5.46±1.14*MCP-1（μg/L）133.27±17.63 97.17±8.98*△135.06±17.88 110.21±9.35*BDNF（ng/mL）3.60±0.56 5.64±0.73*△3.63±0.57 4.84±0.66*

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于高血壓、高血脂等引起的腦部動脈粥樣硬化，導(dǎo)致動脈閉塞、狹隘、局部血栓等，因腦組織缺氧、缺血而表現(xiàn)出的一系列神經(jīng)功能損傷癥狀。急性缺血性腦卒中屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，病因多為瘀、風(fēng)、痰、火等，造成氣血逆亂、臟腑陰陽失衡、腦脈閉阻或直沖犯腦。風(fēng)痰上擾是缺血性腦卒中急性期常見實證，以頭脹痛、陣發(fā)劇痛，面赤口苦，頭暈?zāi)垦＃}弦滑、舌紅苔黃膩等為主。主要病機(jī)為飲食不慎、休息失宜、五志化火、七情過極造成氣血逆亂，肝陽暴張而生風(fēng)化火，上犯巔頂，竄擾腦絡(luò)，受風(fēng)火外鼓之力而使絡(luò)破血溢。因此，急性期治療以化痰疏風(fēng)、活絡(luò)通經(jīng)為主［9］。

本研究對照組給予常規(guī)治療，治療4周后治療有效率為71.11%，與既往報道的西醫(yī)治療療效評價結(jié)果大致一致，但觀察組無論是臨床療效還是Barthel指數(shù)、NIHSS評分還是中醫(yī)證候評分方面均優(yōu)于對照組，這與聯(lián)合小續(xù)命湯加減治療具有直接的關(guān)系。李澤釗等［10］將小續(xù)命湯用于大面積急性腦梗死的輔助治療，在缺血半暗帶及梗死灶面積以及神經(jīng)功能改善方面好于單純西醫(yī)治療組，這一結(jié)果與本研究大致相符。古今中醫(yī)理論均認(rèn)為中風(fēng)其“病位在腦”，而“巔頂之上，唯風(fēng)可到”，因此風(fēng)藥治療中風(fēng)病尤其是風(fēng)火上擾證符合中醫(yī)經(jīng)典理論。而現(xiàn)代研究也證實了風(fēng)藥的活血效果，可入腦起到通經(jīng)絡(luò)玄府之功效。本研究小續(xù)命加減方中，麻黃、白附子、桂枝、防風(fēng)、川芎均屬風(fēng)藥之經(jīng)典，為小續(xù)命加減方治療風(fēng)火上擾證缺血性腦卒中提供有力理論依據(jù)。方中赤芍能化瘀活血，涼血清熱，川芎祛風(fēng)止痛，行氣活血；兩者合用能扶正氣，調(diào)氣血。防風(fēng)主大風(fēng)，目盲無所見，頭眩痛，止攣勝濕，祛風(fēng)解表；防己止痛祛風(fēng)，利水消腫；附子能助火補陽、祛風(fēng)寒濕邪；黃芩燥濕清熱，解毒瀉火，并能調(diào)和附子、桂枝偏熱之弊；白芍能解痙鎮(zhèn)痛；麻黃、杏仁配伍宣發(fā)肺氣，防止腑實證。現(xiàn)代藥理學(xué)實驗也證實麻黃堿能擴(kuò)張冠狀動脈，興奮大腦皮層及皮質(zhì)下中樞等功能；人參建中生津，祛邪攻散；炙甘草調(diào)和諸藥。本研究在古方小續(xù)命湯基礎(chǔ)上加桂枝、當(dāng)歸、水蛭，減砂仁、桂心、川烏，將小續(xù)命湯原方桂心換桂枝，桂枝相比于桂心解肌發(fā)汗，溫經(jīng)通脈效果更佳，也是本方重要風(fēng)藥之一，《日華子本草》記載其“治周身風(fēng)氣”；砂仁溫以益陽，辛以散寒，不適于風(fēng)火上擾證；由于川烏與芍藥、麻黃同用主寒濕侵襲，與治療風(fēng)火上擾證不符。發(fā)病1周后，患者多度過急性期，加當(dāng)歸主咳逆上氣，活血通經(jīng)，水蛭主逐惡血、瘀血，破血瘕積聚、利水道，善攻積久之滯。全方諸藥合用共奏溫經(jīng)通絡(luò)、扶正祛風(fēng)之功［11］。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，小續(xù)命湯多種有效成分均具有一定的抗炎、抗氧化以及神經(jīng)保護(hù)作用。例如川芎提取物川芎嗪具有擴(kuò)張周圍血管作用，有助于降壓治療；白芍苷具有一定的降壓擴(kuò)血管及抗炎功能等［12-15］。本研究中，SOD能夠反映體內(nèi)氧自由基水平，是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)強度的敏感評估指標(biāo)；MCP-1在急性腦梗死患者體內(nèi)能趨化單核巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)白細(xì)胞介素6（IL-6）等炎性因子的分泌；BDNF能夠重組、修復(fù)受損神經(jīng)元。本研究治療后觀察組血清SOD、MCP-1水平低于對照組，BDNF水平高于對照組，說明小續(xù)命湯加減促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)可能與其降低炎癥、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)以及腦保護(hù)作用有關(guān)。

綜上所述，小續(xù)命湯加減治療急性缺血性腦卒中（風(fēng)火上擾證）能促進(jìn)神經(jīng)、活動功能恢復(fù)，改善近期療效，可能與小續(xù)命湯減輕炎癥反應(yīng)與過氧化損傷有關(guān)。