淺析如何完善醫院社會保險現場核報工作

楊晨

摘 要 本文針對完善和加強現代醫院社會保險現場的報銷工作，著重探析當前對醫院社會保險現場核報工作成效產生影響的諸多因素，提出行之有效的解決措施，基于此充分發揮醫療社會保險相關制度的功能與作用，這樣能夠為現代醫療社會保險相關制度的創新發展打下基礎。

關鍵詞 醫院 社會保險 現場核報 有效措施

我國醫療社會保險相關制度的頒布，推動了我國醫保事業的現代化發展進程，能夠為所有居民的身心健康提供保障，在提升居民身體綜合素養方面具有積極的作用。而這主要體現在我國醫療社會保障事業的快速發展中，同時醫療社會保險事業的規模也在不斷擴大，醫院的醫療設施也在持續完善。

改革開放至今，各層級、類型的衛生機構正在持續不斷的完善當中，所有衛生工作者共同組成了遍布城鄉系統的醫療衛生網。我國的基本醫療社會保險制度施行的是統籌與個人戶頭相綜合的形式，基礎形式的醫院社保基金通常都是按照城市層級進行統籌劃分的。[1]我國基礎醫療社會保險相關制度正在穩步實現創新發展，基礎的醫療社會保險覆蓋面也在逐漸擴大，其中包含城鄉用人企業以及企業中的職工。企業以及各個職能部門、職工等都要履行繳納醫療社保基金的責任與義務。對相關政策進行創新修訂、施行與落實，是一個非常復雜的過程，現代醫院在進行醫療社會保險相關制度創新改革的時候，會有很多不同的問題產生，在經驗、制度以及監管等方面都可能存在問題。相關工作者在實際工作中，一定要及時有效地總結與借鑒同行經驗，強化對定點醫療機構的有效監管，有效規范基礎醫療項目，制定科學合理的結算方式，將醫療社會保險基金的保障作用充分發揮出來，合理應用基礎醫療社會保險。

一、現代醫療社會保險的結算方式

（一）居民醫保

一個人就診時入住的醫院不一樣，獲得的報銷比例也會不一樣，假設這個病患住院花費了1萬元，其就診的醫院屬于鄉級醫院，滿足核報范圍中的總體費用，就需要將起始費用的定額數目減去。如果病患就診入住的醫院層級為二級，那么也就是說其醫保報銷的核算范圍是總體費用減去起始費用400～600元。而如果這個人就診的醫院屬于三級醫院，其就診費用滿足核報范圍的總體費用，就需要先減去1200～2000元，同時還要把其中包含的非醫保報銷核算用藥以及非醫療社會保險范圍的診療項目費用減掉，剩下的參與報銷醫療費用按照相應比例報銷。同時一定要注意的是，醫療社會保險只報銷甲類、乙類藥品和診療費用，也就是俗稱的醫保目錄內費用;非醫療社會保險用藥和治療費用，不能進行報銷。

（二）職工醫保

在職工住院就診過程中的醫療社會保險報銷比例，是將醫療社會保險住院中產生的總體費用，減掉自行承擔的一部分以及自付費用，墊付一定比例之后，比醫院醫保門檻費用高的部分能夠獲得規定的統籌比例，退休人員原則上在相應報銷比例上提高5%。醫院層級不同，設定的門檻得數值也都不一樣，人們享受到的統籌比例不一樣。

二、現代醫院醫療社會保險工作的具體工作流程

（一）入院

辦理住院登記，記錄參加醫療社會保險人員的資料，避免存在狀態不正常的情況。辦理出院手續并進行結算，按照相關政策對各種不同的病癥進行細致分類，精準錄入普通住院與特殊定額，對住院類型以及報銷比例進行相應調整，這樣才能夠確保不少報、不錯報和不漏報。對限價耗材的套件系統進行認真復核，其中包含心臟、關節、晶體、動脈支架、固定錐骨位置的系統等，對系統進行有效監管，以免出現系統漏洞，避免醫院成本出現不必要的損失。

（二）費用分類

貫徹落實不同付費標準，其中包含普通住院、定額補償住院、單病種付費、按病種付費等，為了避免醫生出現病種錯選的問題，在病患治愈準備出院時，要求相關工作者對所有住院過程中產生的費用情況進行認真復核，尤其是在其病種方面，一定要有明確、精準的選擇，這樣才能夠與相應的醫保核算系統對應。

有的病患在出院的時候需要帶藥出院，要求相關工作者進行嚴格有效的監管，保證帶藥類型、數量、規格、型號等方面都符合規定要求。如果需要把后續長期治療應用的工具、檢驗項目等帶離醫院，相關工作者需要及時進行處理。如果患者在15天內重新住院就診，在其出院的時候要認真審閱醫生的診療證明，確保其完整性，轉送至醫保局進行審批。[2]如果病人是剩余期間住院的，其中包含妊娠并發癥的不同類別，病患一定要遵照要求提供證件、證明，并且要留存復印件到結算內容中。在醫院治療已經達90天的，通知醫院重新進行入住就診流程，醫療社會保險可將一個人次的定額補回給醫院，以減少醫院損失，為后期對數工作的有序開展奠定基礎。外傷治療的記錄工作非常重要，要落實及時、非即時的結算工作。新生兒醫療社保相關內容，可先行出院參保，在資料完備、電腦數據完整有效的狀態下，通知新生兒家屬完成醫療社保的現場核報工作。而對處于醫療社保參保非正常狀態的病人，要逐一進行排查，并找出其中出現問題的原因，做好醫療社保方面的解釋工作，使所有病患有關醫療社保現場核算工作的疑惑都能夠獲得滿意回答，患者家屬也都能夠積極配合，確保恢復正常狀態，并且能夠基于正常狀態在醫院中進行即時數據的計算。

比如事業工作者未到社保局辦理相關手續，有的群眾從居民醫保轉變成職工醫保，或者原有工作出現變化，在某個時間段未及時繳納醫療社保基金等。在對各種核算內容進行有效整理時，要及時把相關內容上交給醫療社保相關工作者，使其進行費用計算的核對，當存在病患資料缺失的狀況時，將所有病患資料送回醫院相關工作者處，而報表中包含這個病患結算的，就要拒絕這個病人計算在本月度結算報表范圍中的受理，確保醫院醫療社會保險現場核報工作的合理性。

（三）存在問題

隨著社會用工制度的創新發展，勞動合同制已經變成最基本的一種用工性實踐。在開展工作的時候，因為缺乏醫療社會保險方面的強制性行政法律，不同地方的法規內容不同，醫院社會保險管理工作的意識、觀念較為薄弱，醫療社會保險變成影響勞動關系發展的新問題。很多醫院并未全面落實醫療社會保險相關制度，職工本身在思想理念方面存在錯誤認知，未繳納醫療社會保險金，導致醫院社會保險管理不合規的問題頻繁出現，嚴重影響醫院社會保險現場核報工作的有序開展。

醫院社會保險管理工作一般都是人事、財務部門兼管負責的，專業設備管理工作者的人數較少，而醫院社會保險管理工作具有非常強的專業性。社會保險工作者不但是相關政策、文件的落實執行者，更是所有社保業務工作的經辦者，需要熟知各種險種的政策條例等內容，具備實際操作相關經驗，這對社會保險經辦工作者提出了嚴格要求。[3]只有具備專業技能、知識的社保管理工作者，才能把社保工作和醫院工作有機融合，為參保單位、職工等提供更好的服務。因此，醫院中的社會保險管理工作者必須是社會保險政策相關內容的傳遞者與執行者，其素養與涵養會對醫院社保服務工作的質量產生直接影響。

三、使醫院社會保險現場核報工作實現創新發展的有效措施

（一）有效完善制度

醫療社會保險機構并不是獨立存在的，其需要接受上級相關部門的核實與稽查，加強與上級相關部門工作的配合，并且確保信息數據的有效溝通，有助于對參保企業與參保個人信息的全面了解與掌握，明確管理工作開展的主體以及作用。相關工作者自身與工作相關的陳舊認知、理念等未及時轉變，很多時候醫院內部的社會保險結算工作者在溝通中存在問題，缺乏應有的默契，在理解過程中存在偏差等，會導致醫院社會保險的現場核報工作產生偏差。這種情況的出現，是因為保險工作者缺乏應有的工作經驗，未全面熟悉、掌握醫院社會保險相關政策。因此，相關工作者必須對社會保險現場核報工作的相關政策有全面的掌握，在開展工作的時候才能夠做到有理有據、有憑有證。

（二）基于醫療社會保險的發展促進社會和諧發展

在醫院社會保險的現場核報工作中，必須強化相關社區的服務組織、醫療機構、金融機構以及衛生服務機構的網格化管理。互聯網技術與信息技術手段創新發展，在各個行業領域當中得到了廣泛應用。大數據技術的應用，為常規醫療保險工作的辦理、費用與資金的管控、費用結算與分析、信息數據的查詢等提供了便利條件，同時也具備更高的準確性與可靠性，這樣的方式不但能夠提升工作成效，更能為醫療社會保險相關工作的有序開展奠定堅實的基礎，提升醫療社會保險現場核報工作的實操性、嚴密性。[4]并且，能夠及時發現不符合相關規定的醫療保險行為，及時使用合理有效的措施進行有效管控，避免非合理性醫療資金的支出，保證醫療社會保險基金不會產生不必要的流失。

（三）有效處理不對稱信息數據

在醫院的醫療社會保險現場核報工作中，如果出現數據信息嚴重失衡的狀況，月初參保病患在辦理出、住院相關手續時，單位代繳保險金沒有及時傳送至醫保基金的戶頭上時，參保工作者要進行出院手續核報操作。新生兒剛剛出生，還沒有醫療社保，需要參保人先行出院，在參保信息補充完成以后再回到醫院中，辦理醫院社會保險現場核報工作的補辦手續。

同時要求相關工作者加強對醫院社會保險制度的宣導，遵循相關規定以及社會保險的政策措施，強化職工繳納社會保險的意識。社會保險相關制度對國家和民眾來講都是非常有利的，因此必須增加工作者在這方面的認知，將社會保險工作當成維護民眾合法權益的有效措施，及時解決認知不全面的相關問題，彰顯醫院社會保險管理工作的作用，達成其工作目標，發揮其優勢，基于合理有效的方式，增加人們對醫院社保的認知。對醫院社會保險工作者開展培訓，培養出具備專業知識、專業技能的現代化醫院社會保險工作團隊。

四、結語

針對現代醫院開展社會保險工作的情況進行探析，能夠知道社會保險工作有強烈的政策性，每項工作的有序開展都需要政策的支撐和理解，這樣才能夠更好地完成這項工作。[5]政府機關部門必須基于媒體等諸多方式，來加強對醫療社會保險政策的解讀與宣導，使所有參保的企業、個人都明白繳納醫療社保基金的根本作用，這樣不但能夠體現醫療社保現場核報的重要性，同時更能夠充分彰顯其回饋社會的根本屬性，全面提升醫療條件，為醫療社會保險的現代化發展奠定基礎。

（作者單位為河南省確山縣人民醫院）

參考文獻

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