后腹腔鏡腎部分切除術中腎動脈分支阻斷與主干阻斷治療腎腫瘤的療效比較

李升 吳鐵林 許建挺 殷民 龍慧民 周立斌

腎腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤之一，而保留腎單位手術是目前治療局限性腎腫瘤的主要術式[1]。傳統的保留腎單位手術，通常把阻斷腎動脈主干血流作為腎部分切除術的基本步驟，以減少術中出血、降低手術操作難度。但是，這種血流阻斷方式在恢復腎臟血供后會導致殘留健康腎實質的缺血再灌注損傷[2-4]。為了克服這一缺點，Gill等[5]報道了一種選擇性阻斷腎動脈分支的腎部分切除術，該術式與腎動脈主干阻斷腎部分切除術相比，手術創面無出血，極大地減少了熱缺血對正常腎組織的損傷[4，6-7]。近年來，“零缺血”技術不斷發展，該技術主張阻斷腎的分支血管，不僅能夠提供一個相對無出血的手術區域，而且最大限度地減少了熱缺血對健康腎組織的損傷。目前關于腎動脈分支阻斷與主干阻斷對術后短期腎功能影響的報道不多，故本研究比較了后腹腔鏡腎部分切除術中上述2種阻斷方式治療腎腫瘤的療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年1月至2019年1月在本院行后腹腔鏡腎部分切除術的43例腎腫瘤患者的臨床資料，其中術中采取腎動脈分支阻斷[超選擇（三級分支）或選擇（二級分支）阻斷，分支阻斷組]20例，腎動脈主干阻斷（主干阻斷組）23例；兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、RENAL評分、術前腎小球濾過率（eGFR）比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。排除患有多發腎腫瘤、對側腎臟病變等其他可能影響腎功能疾病的患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 在全身麻醉下，取健側臥位，適當抬高腰橋，常規消毒、鋪巾。采用3或4通道法（圖1a，插頁）。根據術前3D腎動脈重建的指導（圖1b，插頁），找到并游離腎動脈及其二、三級分支（圖1c，插頁）并使用F8導尿管標記。游離腎周筋膜、腎周脂肪，找到腎腫物，距離腫物0.5～1.0cm用超聲刀對腫物進行標記，“哈巴狗（Hemlock Bulldog）鉗”阻斷腎動脈主干（主干阻斷）或者腫瘤部供血的腎動脈分支（分支阻斷）（圖1d，插頁）（計時開始），觀察缺血區，可見腫瘤及部分腎周圍組織顏色變蒼白（圖1e，插頁）。用剪刀將腫瘤整塊切除，倒刺線雙層縫合腫瘤基底部及封閉集合系統，關閉腫瘤創面，去除“Hemlock Bulldog鉗”（計時結束），恢復腎臟供血，根據需要適當加縫滲血或縫合不牢的部位。檢查無出血，留置腎周引流管。將切除的腫瘤放入標本袋取出，送術中快速冷凍病理檢查，結束手術。

圖1 后腹腔鏡腎動脈分支阻斷腎部分切除術操作過程（a：后腹腔鏡4通道；b：術前腎動脈三維重建；c：標記腎動脈及其二、三級分支；d：Hemlock Bulldog鉗阻斷腫瘤部供血的分支動脈；e：腫瘤及部分周圍腎組織顏色變白）

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術一般情況、術中情況（手術時間、阻斷時間、術中出血量）以及術后腎功能（手術前后eGFR差值）、并發癥、住院時間、病理診斷及隨訪情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料用用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況 所有患者均順利完成手術，無術中轉開放手術。其中分支阻斷組1例患者術中出血較多，視野不清，中轉腎動脈主干阻斷。

2.2 兩組患者術中情況比較 分支阻斷組手術時間、術中出血量分別為（125.9±11.8）min、（210.4±38.1）ml，較主干阻斷組的（110.7±18.3）min、（135.2 ±35.1）ml明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；阻斷時間為（27.2±1.9）min，與主干阻斷組的（25.6±2.8）min比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者術后腎功能比較 分支阻斷組手術前后eGFR 差值為（6.1±4.8）ml/min，明顯低于主干阻斷組的（15.5±10.3）ml/min，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后并發癥及住院時間比較 兩組患者發生尿漏、反復大量血尿各1例，經對癥治療痊愈；主干阻斷組1例腎下極腫瘤患者術中發生輸尿管損傷，行輸尿管端端吻合并留置雙J管，術后1年內未發生輸尿管狹窄及腎積水。分支阻斷組與主干阻斷組術后并發癥發生率（10.0%比13.0%）、住院時間[（8.1±1.1）d比（8.9±2.1）d]的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.5 兩組患者術后病理診斷及隨訪結果比較 分支阻斷組術后病理診斷為腎透明細胞癌16例，乳頭狀癌3例，嫌色細胞癌1例；主干阻斷組術后病理診斷為腎透明細胞癌17例，乳頭狀癌4例，嫌色細胞癌1例，腎錯構瘤1例；兩組患者術后病理診斷情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術切緣均為陰性。術后隨訪3～33個月，復查CT或超聲均無腫瘤復發或轉移，均未發生腎積水、腎萎縮等。

3 討論

腎腫瘤手術包括保留腎單位的腎部分切除術、根治性腎切除術等。Gill等[5]認為根治性腎切除術和腎部分切除術的治療效果無明顯差異。有文獻報道腎部分切除術安全、有效，已成為治療早期腎腫瘤的常用術式[8]。而傳統的腎部分切除術需要阻斷腎動脈主干，為腎臟帶來熱缺血和再灌注損傷。Gill等[5]認為藥物誘導低血壓下“零缺血”技術可減輕對腎功能造成的損害。相關研究表明，選擇性腎段動脈阻斷技術能最大限度地減少熱缺血范圍，保護殘腎功能[9-11]。腎動脈分支阻斷通過阻斷供應腎腫瘤的腎動脈分支，把缺血范圍控制在腫瘤及其周邊鄰近組織，對剩余健康腎組織影響小，能夠很好地解決保持手術視野清楚和保護殘留腎臟灌流之間的矛盾[9，12-13]。

本研究結果顯示，分支阻斷組手術時間較主干阻斷組長，差異有統計學意義；這考慮與分支阻斷術中尋找及游離腎血管及其分支時間較長有關。但兩組術中熱缺血時間基本一致，術后手術病理類型、切緣情況、術中輸血、術后住院時間及并發癥發生率等比較差異均無統計學意義。術后1個月，分支阻斷組eGFR改善程度優于主干阻斷組，這說明分支阻斷在術后保護腎功能方面較主干阻斷有優勢。關于術中估算出血量方面，分支阻斷組出血相對較多，可能由于分支阻斷組僅阻斷供應腎臟腫瘤動脈，而腫瘤周邊腎實質尚有血供所致。兩組患者手術并發癥無明顯差別，術后各有1例患者尿漏，留置雙J管治愈；各有1例反復血尿，保守治療無效，數字減影血管造影介入栓塞治愈。主干阻斷組1例腎下極腫瘤，術中輸尿管損傷，行輸尿管端端吻合，術后隨訪1年，未見輸尿管狹窄及腎積水發生。

筆者結合本中心臨床經驗，就選擇性或高選擇腹腔鏡腎部分切除術中腎動脈分支阻斷術的注意事項歸納如下：（1）術前仔細讀片，在3D打印技術或三維血管重建技術輔助下了解各腎段動脈的解剖關系，以選擇合適的靶血管[14-16]。（2）采用循血管走行逐級游離的方法，尋找目標分支血管。如術中出血較多、手術視野不清，應及時阻斷腎動脈主干，降低手術風險。

綜上所述，后腹腔鏡腎部分切除術中腎動脈分支阻斷，可避免大部分正常腎臟組織的熱缺血及缺血再灌注損傷，且不增加術中及術后并發癥，是后腹腔鏡下腎部分切除術腎動脈主干阻斷的有益補充，值得臨床有選擇性地推廣。