基于醫聯體下的分級診療制度實施分析

王華 席新

摘? 要：社會醫療資源有限，采用分級制診療制度可以調節醫療資源分配，改善醫療資源分配狀況。醫聯體下分級診療制度還存在著分級不明確、落實不到位等諸多問題，限制了醫聯分級診療制度的作用發揮。基于醫聯體下，該文將從分級診療制度與現狀、醫聯體發展模式與現狀、醫聯體下的分級診療制度實施建議3個方面進行分析，旨在促進分級診療制度建設。

關鍵詞：分級診療? 制度分析? 醫聯體

中圖分類號：R197 ? ?文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2020）03（c）-0033-02

在1997國家衛生改革文件中就提出了要建立“雙向”轉診制度，將社區醫療服務納入到職工醫保體系中，并出臺相關文件用于豐富完善該制度內容。隨著“雙向”轉診制度不斷發展，于2006年形成了“分級診療和雙向轉診制度”，用于改善我國醫療資源分配現狀。就此以后，我國一直以來都非常重視發展與建設分級診療制度，優化醫療資源使用狀況，提升國民醫療水平。

1? 分級診療制度與現狀

分級診療制度目的是為了優化醫療資源分配，提升基層醫療就診率，具體體現在4個方面：雙向轉診、加強基診、一體聯動、急慢分治療，充分利用基層醫療資源，緩解三甲醫院就診壓力。但4個方面執行過程中存在著形式化、模糊化等諸多問題，限制了分級診療制度醫療資源作用發揮。

1.1 形式化基診

基層首診，鼓勵患者在基層醫療機構進行首診，提升基層醫療資源利用率。但在實際執行過程中基層首診率并不高，更多的是流于表面形式。主要原因為醫療專業水平限制，基層醫療機構由于薪資待遇等問題無法留住高水平醫療人才，導致基層單位醫療機構診療技術水平有限，容易出現誤診、低效診治現象，增加了患者對于基層醫療的不信任感，導致基層首診率不高。雖然國家出臺了一部分管理基層首診的優化政策，但鼓勵效果不足，無法發揮基層首診作用。例如：由基層首診轉診后費用相對比較低，部分群眾僅到基層首診開定向轉診單，基層首診醫療作用價值不高，無法最大化地體現其作用。

1.2 模糊化分級

分級制度實施的關鍵在于分級，分級不明確就會導致醫療資源分配模糊化，患者依然集中于二、三級醫院中就診。“雙向轉診”是實現疾病急慢分制的重要手段，調節患者回流。但該制度實行過程中回流不足，社區醫院被納入到職工醫保體系當中，社區衛生服務機構就診患者向公立醫院流入多，回流少。分析主要原因是因為兩種醫療機構的公益屬性有所差異，社區衛生服務機構主要由國家撥款，而后者需要自負盈虧，因此公立醫院即使醫療資源十分緊張，也不會主動推進患者回流工作開展。同時，缺乏相關政策明確規定回流的硬性指標，導致“雙向轉診”變“單向轉診”，患者回流效果微弱。從實際情況考慮，公立醫院相比于社區衛生服務機構醫療水平更高，患者在能夠自行支付醫療費用的情況下多會選擇最優醫療機構。

1.3 醫療能力不足

分級診療“雙向轉診”中存在著患者向下流動困難的問題。究其原因，主要在于基層醫療服務能力不足，導致患者上轉容易，下轉難，患者流失較為嚴重。社區醫療服務機構主要存在著硬件與軟件方面不足兩方面的問題。

（1）硬件方面不足：第一，服務體系不健全，機構面積不達標，標準化建設無法完全達標;第二，醫生水平不高，多為全科醫生。全科醫生缺乏應用的學術地位，為二級學科，相關人才培養不到位。多數社區醫院醫生學歷不高，專業水平不高。第三，藥品不健全，基層機構在用藥過程中嚴格執行國家政策，但存在著藥品品種不全、目錄不統一等諸多問題，導致患者回流時無法享受同等藥品醫療服務。

（2）軟件方面不足：第一，沒有學習平臺。基層醫生往往是“一次充電，終身放電”，醫療服務服務水平難以提高，甚至滯后于主流診斷方法，加深患者對于社區醫療機構的誤解。第二，薪資待遇低。社區醫療機構具有絕大多數基層醫療機構的特點，薪資待遇比較低，無法留住高水平人才。第三，接診患者人數少。基層醫療機構患者由于接診人數較少，診治技術也就得不到提升，醫療經驗積累十分緩慢。

1.4 信息阻滯嚴重

推行分級醫療要確保醫療信息互聯，如果患者既往醫療病史、治療方案無法共享，也就無法將患者分流。主要體現在兩個方面：第一，無檢驗互認機制。患者在實際治療過程中，經常會出現更換醫療機構后重新進行檢驗現象。第二，信息不共享。信息化發展有助于提升醫療機構管理效率，增強彼此之間的聯系，便于轉診工作開展，對接患者各項信息。多數醫療機構都已經實現了對內信息化管理，但對外醫療信息交接不暢，患者上線轉診機構無法相互調閱醫療信息。

2? 醫聯體發展模式與現狀

醫聯體相比于分級診療制度提出比較晚，于2017年《政府工作報告中》提出了醫聯體發展模式，充分調動各項醫療資源參與到醫院聯合建設中，發揮三級公立醫院的發展帶頭作用，借助考核機制、激勵機制、幫扶機制整體提升醫療水平。在醫療體發展模式下，將醫療機構發展一體化，上下貫徹同一指標，提升醫療專業水平、服務水平、質量標準等。在醫療體發展模式下開展分級診療制度，可以從根源上解決分級效果不佳等諸多。在現有醫療資源環境下，構建分級醫療衛生服務體系對于優化資源分配、促進醫聯體發展意義重大。但與此同時，在醫聯體建設背景下實施分級診療制度，可以解決基層醫療機構水平不高，醫院信息阻塞所造成的分級困難。

2011年我國在傷害開展醫聯體發展模式，統計上海市國家公立醫療機構，并對不同層級醫療機構進行定位，以三甲醫院為驅動力，上下一體發展，提升基層醫療機構業務水平。截止到2019年，我國已有數百個城市進行醫聯體建設，經過磨合、嘗試、總結，大致形成了4種模式：第一種，由市級公立醫院牽頭，將專業康復機構、護理院、社區醫療衛生機構納入到其中，共享醫療資源，相互補充其醫療功能。根據相關研究數據調查顯示患者向下轉移數量可達35%。第二種，醫療共同體，主要通過整合基層資源的方式提升醫療水平，將村、鄉、縣醫療水平進行優化，實現醫療資源、利益、責任共享，提升基層醫療水平，加快整體分級診療制度建設。第三種，專科聯盟，根據專科相同性開展區域內特色聯盟，加強學術交流，提升診療水平。第四種，網絡協作，公立資源轉過程中存在著地域限制與時間限制，各個醫療機構可以通過網絡的形式進行醫療協作，此種方式操作方法相對比較簡單，還可以用于協調各個省之間的醫療協作發展。但也應該看到，借助醫聯體模式推動的功能分級診療制度也存在著較為明顯的局限性，因此在醫聯體模式下建設分級診療制度還需要結合落實分級診療制度過程中存在問題進行改進。

3? 醫聯體下的分級診療制度實施建議

醫療主體之間不共享就容易出現各自為政的現象，各個醫療機對于轉診、分流患者興趣不高，無法充分調動各級機構的參與積極性。弱化公立醫院的盈利屬性，如收支兩條線;加強市場對于基層醫療機構的調控作用，如工資績效。完善相關的法律法規，從法律上明確醫聯體合法權利，并給予相應的財務補貼。地方在推行醫聯體的過程中也能夠有章可循。與此同時，改革醫保制度，統一藥品，實現差異化報銷制度。

4? 結語

綜上所述，醫聯體有助于推動國家醫療衛生事業發展，提升醫療整體水平，為分級診療制度落實提供重要保障。但在醫聯體發展背景下進行分級診療，還需要結合具體的實際情況改善策略。只有如此，才能夠真正地推動我國醫療事業發展。

參考文獻

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