單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術治療小兒鞘膜積液的臨床效果

張家德 胡小華 鐘陳

[摘要]目的 探討單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術治療小兒鞘膜積液的臨床效果。方法 選取2015年4月～2018年4月在我院治療的900例小兒鞘膜積液患兒，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各450例。對照組采用傳統鞘狀突高位結扎術，觀察組采用單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術，比較兩組的各項手術指標、并發癥發生情況。結果 兩組手術均順利完成，手術成功率為100%，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組胃腸功能恢復時間、住院時間短于對照組，術后視覺模擬量表（VAS）評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 單孔腹腔鏡治療小兒鞘膜積液的效果確切，創傷小，術后恢復快，并發癥發生率低，具有較高的有效性及安全性。

[關鍵詞]小兒鞘膜積液;單孔腹腔鏡;鞘狀突高位結扎術;有效性;安全性

[中圖分類號] R726.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0127-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of single hole laparoscopic high ligature of sheath process in the treatment of hydrocele in children. Methods A total of 900 children with hydrocele treated in our hospital from April 2015 to April 2018 were selected and divided into control group and observation group according to random digital table method， 450 cases in each group. The control group was treated with traditional high ligature of sheath process. The observation group was treated with single hole laparoscopic high ligature of sheath process. The surgical indexes and complications were compared between two groups. Results The operation was smooth in both groups， and the success rate was 100%， the difference had no statistical significance （P>0.05）. There were no significant differences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The recovery time of gastrointestinal function and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， and the postoperative visual analogue scale （VAS） was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of single-hole laparoscopy in the treatment of children′s sheath effusion is accurate， the trauma is small， the postoperative recovery is rapid， the complication rate is low， and it has high effectiveness and safety.

[Key words] Hydrocele in children; Single hole laparoscopy; High ligature of sheath process; Efficacy; Safety

小兒鞘膜積液是兒童外科常見疾病，其發病機制與成人不同，主要鞘狀突未閉合所致。本病多見于1歲左右小兒，尤其是新生兒鞘狀突未閉合率高達80%～94%[1]，隨著年齡的增長，部分小兒鞘膜積液可逐步消退，通常不急于手術，但也有部分小兒鞘膜積液量多、張力大、影響睪丸內血液循環，需要手術治療。傳統開放性鞘狀突高位結扎術在腹股溝處做切口，解剖腹股溝管后，在高位結扎鞘狀突[2]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡下鞘狀突高位結扎術在臨床應用越來越成熟，在腹腔鏡下關閉鞘狀突，創傷更小，對精索和輸精管損傷更小，有利于發現和處理對側隱性鞘狀突未閉[3]。臨床從傳統的三孔腹腔鏡入路發展為經臍單孔腹腔鏡入路。本研究分析單孔腹腔鏡治療小兒鞘膜積液的有效性和安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2018年4月在我院治療的900例小兒鞘膜積液患兒，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各450例。觀察組中，男431例，女19例;年齡10個月～6歲，平均（2.7±1.1）歲;平均體重（13.9±4.1）kg;交通性鞘膜積液50例，精索鞘膜積液180例，睪丸鞘膜積液201例，子宮圓韌帶囊腫19例;單側410例，雙側40例。對照組中，男433例，女17例;年齡9個月～6歲，平均（2.6±1.2）歲;平均體重（14.2±4.4）kg;交通性鞘膜積液51例，精索鞘膜積液180例，睪丸鞘膜積液202例，子宮圓韌帶囊腫17例;單側411例，雙側39例。納入標準：①患兒均符合《小兒外科學》[4]中小兒鞘膜積液診斷標準;②彩超檢查顯示有腹股溝區無回聲包塊;③腹股溝或陰囊區可觸及無痛性包塊;④透光實驗陽性。排除標準：①無法耐受手術患兒;②合并嚴重心肝腎疾病患兒。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患兒及家長均知情同意，自愿加入研究。兩組的年齡、性別、體重、鞘膜積液部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組采用單孔腹腔鏡鞘狀突高位結扎術，行氣管插管全身麻醉，取頭低腳高位，墊高臀部，在臍窩內作一切口，置入Trocar，建立氣腹，維持壓力在6～12 mmHg，再置入腹腔鏡，探查未閉合鞘狀突內環口，可見漏斗狀腹膜，尖端隧道指向腹股溝管，在內環口腹壁投射點上做一小切口，刺入帶雙股絲線特制疝鉤針，達到腹膜外間隙，后連續潛行貫穿，縫合內半圈的內環口，避免誤傷輸精管及精索血管，刺破腹膜，縫線頭留于腹腔，線尾置于體外，退出縫針至腹膜外間隙，同法在腹膜外潛行貫穿，縫合另半圈內環口，將內半圈預留縫線頭牽拉出腹壁，在腹腔外雙重打結，使鞘狀突內環口閉合;對腹膜外貫穿困難者，可先行腹膜外注水，必要時輔助臍部再戳孔幫助操作[5]。對照組采用傳統鞘狀突高位結扎術，行腹橫紋切口，高位結扎鞘狀突。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄兩組各項手術及術后恢復指標，包括手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間、術后視覺模擬量表（VAS）評分、住院時間。VAS總分10分，0分為無痛，10分為難以忍受最劇烈疼痛，得分越高則疼痛越強烈;②統計術后有無切口感染、腹膜后血腫、陰囊血腫、陰囊腫脹、戳孔血腫、戳孔疝、腸粘連等并發癥發生。

1.4療效判定標準

手術成功：復查彩超顯示腹股溝或陰囊區包塊消失，鞘膜積液完全消除;手術不成功：復查彩超顯示腹股溝或陰囊區仍有無回聲包塊，鞘膜積液未消失或消失后又復發。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組各項手術及術后恢復指標的比較

兩組手術時間、術中出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組胃腸功能恢復時間、住院時間短于對照組，術后VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發癥總發生率的比較

觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組手術成功率的比較

兩組手術均順利完成，手術成功率為100%，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

鞘膜積液是小兒常見先天性疾病，在成熟兒發病率達1%～2%，而在早產兒中發病率高達30%[6]。本病發病是由于胚胎時期腹膜向腹股溝及陰囊部發育時，鞘狀突未閉合，使腹腔內液體進入鞘狀突，最終形成鞘膜積液。大部分新生兒鞘膜積液隨年齡增長可自行消退，無需手術治療，但也有部分患兒鞘膜積液未能消退，需要手術治療，且手術治療不受年齡限制[7]。與成人鞘膜積液的發病機制不同，小兒鞘膜積液的病理基礎是腹膜鞘狀突未閉合，形成的積液以睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液為主，僅單純行鞘狀突高位結扎即可[8]。

傳統開放性鞘狀突高位結扎術對小兒創傷較大，未閉合的鞘突管位于精索內前方，通常管腔很細，僅為2～6 mm，尋找鞘突管較困難，解剖分離時易損傷精索血管、輸精管，造成局部血腫、瘢痕粘連等，導致術后易發生并發癥，可導致鞘突管結扎不確切或結扎位置不夠高，使復發率較高，不利于提高康復質量[9]。

隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡術治療小兒鞘膜積液在臨床廣泛開展。腹腔鏡術更微創，手術操作器械也明顯減少，在腹腔鏡下可放大組織結構，可仔細觀察精索、輸精管及周圍組織結構，避免損傷;腹腔鏡的氣腹可擴張未閉合的內環口，術中精確閉合，避免遺漏;操作簡單，在內環水平關閉足夠多腹膜，確保足夠高的結扎位置和結扎結實;術中還可觀察對側鞘狀突是否閉合，可同時進行對側手術，避免了二次手術[10-11]。值得注意的是，單孔腹腔鏡在處理遠端鞘膜積液時，通過擠入腹腔或抽出積液的方式，可能會造成少許積液殘留，但無需過度擔憂，殘留積液可通過正常鞘膜吸收。

腹腔鏡手術入路也經歷了傳統三孔到兩孔再到單孔的變化。早期三孔穿刺入路治療，操作技術較為復雜，在腹腔鏡下縫合打結困難，手術時間長，臨床使用無明顯優勢[12]。單孔腹腔鏡術在保留腹腔鏡手術優勢的同時，也對手術方法進行了改進。①從臍孔單孔入路手術流程更為簡單，僅使用1個Trocar，操作器械更少，可直接在腹腔鏡下環形縫扎鞘狀突，術式更簡潔;②單孔腹腔鏡單人即可操作完成，無需助手協助，不存在術后配合問題;③部單孔做的切口在術后隱藏在臍窩內，恢復后在患兒腹部外觀上看不見瘢痕，美觀性更高[13-14]。

但臨床對單側鞘膜積液是否需要處理對側腹股溝一直存在爭議。目前國內多數開放性手術只處理患側，對無癥狀對側則不予探查。單孔腹腔鏡下首先探查患側，在患側結扎完畢后再查看對側，僅有少數有對側鞘狀突未閉合情況[15]。單孔腹腔鏡雖優勢明顯，但對術者來說，要經歷一個重復練習鞏固的過程，才能做到熟練掌握。且腹腔鏡術費用相對較高，在一定程度上增加了患兒的治療負擔。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組胃腸功能恢復時間、住院時間短于對照組，術后VAS評分低于對照組（P<0.05）;觀察組切口感染、腹膜后血腫、陰囊血腫、陰囊腫脹、戳孔血腫、戳孔疝、腸粘連等并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。提示小兒鞘膜積液用單孔腹腔鏡治療優勢明顯，創傷明顯縮小，術后恢復速度快，一般僅需2 d即可出院，且無需拆線，也無明顯瘢痕，具有微創且美容的優點，明顯減少了患兒痛苦，更易于被患兒及家長所接受。

綜上所述，單孔腹腔鏡治療小兒鞘膜積液的效果確切，術后內環口均完全閉合，損傷精索血管、輸精管及周圍組織的概率低，不易發生術后并發癥，有效性及安全性有保障，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2019-07-26? 本文編輯：崔建中）