公立醫院獎勵性績效分配問題探討

閻惠清

摘 要：新醫改下，公立醫院如何做好獎勵性績效分配，既能符合醫療衛生體制改革大方向的需求，又能激勵、調動醫務人員的積極性，更好地服務百姓，使公立醫院能健康持續發展。本文針對公立醫院的獎勵性績效分配中存在的問題進行剖析，并提出對策探討，以期提升獎勵性績效分配的合理性和公平性，帶動醫院的發展，實現社會效益和經濟效益的雙贏目標。

關鍵詞：公立醫院;獎勵性績效分配;問題探討

2013年國家衛計委頒布的《加強醫療衛生行風建設九不準》中明確指出不準將醫務人員的收入與藥品、衛生材料，檢查等掛鉤，不準開單提成和違規收費。作為一家公立醫院，原績效方案是以成本為核心，以收入減支出核算科室的獎勵性績效分配方法，顯然原績效方案不符合國家政策要求，成本核算法在過去醫院的發展過程中對經濟刺激起到了積極作用，但這種核算方法會導致醫療衛生費用過度增長，會造成“看病難，看病貴”等問題得不到根本解決。新醫改強調公立醫院的公益性，進行新的獎勵性績效分配的探索成了必然趨勢。

一、公立醫院獎勵性績效分配的相關理論

隨著公立醫院改革的不斷推進，醫院內部的生存壓力也加劇，全面取消藥品加成，控制藥占比，控制百元耗材比，同時要求公立醫院的業務收入增幅不能過高，在醫療服務價格調整周期長的情況下，如何讓醫院生存下來，摸索出一套適合自身醫院特點的績效方案顯得尤為重要。建立以崗位價值、效率、效益、服務為基礎的綜合獎勵性績效分配體系，提高工作效率和服務質量，加強成本管控。

新的獎勵性績效分配方案施行總額預算管理，運用綜合平衡積分卡（BSC），關鍵指標考核（KPI）和RBRVS相結合的方法設計醫院的獎勵性績效分配方案。所謂平衡計分卡（BSC），是（The Balanced Score Card）的縮寫，是從財務、客戶、內部運營、學習與成長4個維度，將組織的戰略落實為可操作的衡量指標和目標值得一種績效管理體系。關鍵指標考核（KPI），是英文Key Per formance Indicator的縮寫，指的是關鍵績效指標考核法，分為兩大類，一類是激勵型績效管理，另一類是管控型績效管理，無論采用哪一種考核方式，其核心都應有利于提升醫院的整體績效水平。

RBRVS是（Resource-based relati vevalue scale）是以資源消耗為基礎，根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀的測定其費用，用來評價醫務人員勞動價值及支付醫師勞務費用的方法。新的獎勵性績效分配模式，旨在提高醫療質量，保證患者安全，提高工作效率，增加服務數量，優化服務流程，改善服務水平，提高管理水平，降低運營成本，讓公立醫院能進入良性運轉，更好服務百姓，造福百姓。

二、公立醫院獎勵性績效分配中存在的問題

（1）過度醫療。醫生的績效直接與收入掛鉤，那就會出現大藥方，大檢查，過度醫療，導致患者的負擔加重，百姓的幸福感、獲得感減少。有時為了平衡科室之間的績效，也會不斷調整傾斜度，缺乏統一的標準。很難客觀的量化績效，造成醫務人員的不滿情緒，容易激發矛盾，對醫院的發展起到了制約作用。績效考核指標簡單單一，沒有建立科學有效的考核體系，使獎勵性績效分配有失公平。

（2）分配不合理。各科室之間不能體現不同科室的特性、勞動強調、風險程度，沒有針對每個科室不同的個性化的獎勵性績效分配方案，方案沒有科學性，可比性。尤其是一些高技術、高風險的工作崗位的績效遠遠體現不出其價值所在。無法更好的調動醫務人員的積極性，醫院無法追求更高層次的發展。

（3）科室二次分配缺乏依據。醫院績效二次分配方法一般采用平均分配的方案，不利于科室的發展。無法體現優勞優得。

（4）信息化滯后。醫院的信息化軟件，不能滿足新的獎勵性績效分配的核算方法。

三、公立醫院獎勵性績效分配問題的原因分析

1.分配方案的趨利性

一直以來多數醫療機構以收入減支出為基礎進行獎勵性績效分配，這就產生了趨利性，隨著時間的推移，矛盾逐漸暴露，造成醫患矛盾的加深，倒逼醫院進行深層次的分析，讓醫務人員的績效與藥品費、檢查費、材料費脫鉤，讓患者滿意在醫院，減少醫療資源的浪費，進一步降低醫院的運營成本，以順應公立醫院改革的要求。

2.績效指標缺乏科學性

獎勵性績效分配標準模糊，考核制度存在弊端，在績效考核中考核指標單一，定性指標人為操作因素很大，盡管醫院管理者經常探索變革的方法，但依舊發展緩慢，因為獎勵性績效分配牽扯到每個人的利益，如果考慮欠缺，就會產生新的矛盾與不平衡，導致醫院整體發展受損失。這也是績效改革的緩慢的重要原因。

3.資金緊張

一般公立醫院一直處于夾縫中生存的狀態，既沒有專科公立醫院學科建設的優勢，也沒有基層公立醫院的社區功能，近幾年生存壓力加劇，資金緊張。

4.信息化建設落伍

信息化建設相對落后，獎勵性績效分配的改革，離不開信息化的支持，這也是獎勵性績效分配緩慢推進原因之一。

四、公立醫院獎勵性績效分配的改善對策

為了更好完成獎勵性績效分配改革的方案，醫院首先建立組織體系，成立績效委員會，明確績效委員會是醫院的最高決策機構，下設績效管理辦公室，明確其日常的主要工作職責，同時不斷向績效咨詢團隊尋求幫助，并與多個團隊進行訪談，研究適合醫院發展的績效方案。

1.首先確立績效的總目標

建立以公益性為導向，實行總額預算管理，在精細化成本的基礎上，合理確定醫院的績效總量，確保收支平衡，讓醫院有可持續發展的動力。新的獎勵性績效分配還要充分體現醫務人員的勞動價值，根據不同科室、不同崗位的工作量、工作難易度、風險程度、操作時長的不同程度，向臨床一線、高風險高難度、科研和新技術項目傾斜，體現醫院長期發展戰略。避免了醫生的績效直接與收入掛鉤。

在績效咨詢團隊的幫助下，多次與各臨床科室進行訪談，通過不斷的測算、分析、完善，最終將醫院績效劃分為四個模塊：內系醫療、外系醫療、醫輔、行政后勤。每個模塊核算的方法不同。但有共同的基礎是根據2013年衛生部下發的《醫院崗位設置及人員編制的標準》，首先確定合理的編制，對各科室定崗定編的同時設置合理的醫護比，其中：

（1）內系、外系科室根據科室編制人數及通過醫護比、職級（醫生確定的等級系數）來進行科室績效的基礎分配。合理調整人員結構，對工作負荷與圧力進行合理分解，保證各類人員合理的比例關系和合理的層次結構，使醫院人員達到組合最優化，發揮醫院人力資源的最大效能，同時運用關鍵指標綜合性績效考核方法，從質量、效率、財務、服務四個維度22個指標實施績效考核，通過平衡積分卡考核，可以較為準確的顯示出科室發展和管理的狀況，為科室發展指明方向。

（2）醫輔類科室采用“以資源消耗為基礎的相對價值比率（Resource Based Relative Value Scales，RBRVS）”方法，衡量醫務人員的勞動價值。

（3）對于行政后勤人員的績效，也是積極探索，根據不同的崗位、貢獻及專業能力來為其賦值后也要進行多維度的考核，其中有來自臨床一線的滿意度、有行政后勤科室間的滿意度和來自院高層領導的滿意度。

2.建立科學的績效指標體系

新的績效考核從根本上改變了之前方案的勞動強度、風險度無法進行區分的弊端，也彌補了之前方案中的考核指標單一缺陷，運用多維度的考核指標，建立了科學的績效考核體系，不同類科室賦予不同的考核指標，進行量化考核，更加公平公正，更能激勵臨床一線人員為患者服務好，因為考核指標是多維度的，既要關注患者的滿意度，又要考核為患者服務的質量，能很好改善醫患之間的矛盾，產生更大的社會效益。

3.優化科室的二次分配

醫院的績效實行院科兩級分配，獎勵性績效分配關系到每位員工的利益，也關系到科室和醫院的協調發展，合理的二次分配有利于調動職工的積極性和工作效率。醫院對科室的二次分配提出指導意見，定量考核各項工作，包括醫療安全、質量、帶教、藥占比、醫德醫風、行風、患者滿意度等，定性考核主要考慮職稱、工齡、學歷、考勤等情況。科室經核心組討論通過公示后的二次分配方案上報院績效委員會備案，主管部門對科室的分配情況每月進行檢查督導，發現問題及時上報。新的分配方案中對于科室二次分配的指導，也打破了原有的分配方式，更合理有效地指導臨床，能很好理順職工的情緒，讓職工以飽滿的工作熱情投入工作，投入到為百姓服務中去。

4.提高醫院信息化的水平

醫院加大信息化建設的投入，優化信息平臺，及時提取各種績效指標數據，為獎勵性績效分配方案的實施提供有力的保障。經過一年時間的積極探討，新的獎勵性績效分配方案進行了試運行，現在已經全面實施一年多，盡管一些考核指標、目標值還有待進一步的修改完善，但經過一年多的運行，取得了良好的社會效益和經濟效益，新的獎勵性績效分配方案，更加科學、客觀，合規，更加注重醫務人員的服務質量，技術含量，更加符合新醫改對公立醫院的要求，更加符合百姓利益，公立醫院的道路任重而道遠，可是我們有信心做好公益事業，造福百姓。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）