肌電圖觀察超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯對 膈神經傳導和膈肌電位的影響

胡煥盛 黃娟娟 安小鳳 王祥和

[摘要] 目的 肌電圖觀察超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯（supraclavicular brachial plexus block，SCBPB）對膈神經傳導（phrenic nerve conduction，PNC）和膈肌電位的影響。 方法 選取90例擇期行前臂骨折取內固定裝置術患者，隨機分為A組（0.375%羅哌卡因20 mL）、B組（0.5%羅哌卡因20 mL）和C組（0.75%羅哌卡因20 mL），每組各30例。所有患者均在超聲引導下進行SCBPB，應用肌電圖測量PNC數據，對阻滯前、阻滯后5、10、15、30 min的PNC潛伏期及膈肌復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅測量三次記錄平均值。測試阻滯后5、10、15、30 min阻滯情況，觀察并記錄三組的阻滯起效時間、鎮痛效果、阻滯維持時間及術后24 h阻滯相關并發癥。 結果 A組阻滯后CMAP波幅小于阻滯前50%的概率高于B、C組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組比B、C組阻滯起效時間慢，阻滯維持時間短，差異有統計學意義（P<0.05），三組在臂叢阻滯后PNC潛伏期均有不同程度的延長，30 min阻滯效果、術后24 h阻滯相關并發癥無顯著差異（P>0.05）。 結論 0.375%、0.5%和0.75%羅哌卡因20 mL在超聲引導下行SCBPB在注藥后30 min均可以達到滿意的阻滯效果，0.375%羅哌卡因20 mL比0.5%、0.75%羅哌卡因20 mL行SCBPB對CMAP波幅影響小。

[關鍵詞] 超聲;膈神經傳導;鎖骨上;臂叢神經阻滯;羅哌卡因

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）09-0162-04

[Abstract] Objective To observe the effects of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block（SCBPB） on phrenic nerve conduction（PNC） and diaphragm muscle potential. Methods Ninety patients who underwent forearm fracture Internal fixation device removal surgery were randomly divided into group A（0.375% ropivacaine 20 mL）， group B（0.5% ropivacaine 20 mL）， and group C（0.75% ropivacaine 20 mL）， with 30 cases in each group. All patients underwent SCBPB under ultrasound guidance， and applied electromyography to measure PNC data. The PNC latency and compound muscle action potential（CMAP） amplitude of the diaphragm muscle were measured three times and the average value was recorded before blocking and 5， 10， 15， 30 minutes after blocking. The block situation was tested at 5， 10， 15， 30 minutes after the block. The block onset time， analgesic effect， block maintenance time and block-related complications at 24 hours after surgery were observed and recorded. Results The probability of CMAP amplitude after block less than 50% before block in group A was higher than that in groups B and C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Group A had a slower onset time and shorter block maintenance time than group B and group C， and the difference was statistically significant（P<0.05）. All three groups have prolonged PNC latency after brachial plexus block. There were no significant differences in 30-minute block effect and 24-hour block-related complications（P>0.05）. Conclusion 0.375%， 0.5%， and 0.75% ropivacaine 20 mL under ultrasound guidance can achieve satisfactory block effect in SCBPB 30 minutes after injection. 0.375% ropivacaine 20 mL for SCBPB has less effect on the CMAP amplitude compared with 0.5%， 0.75% ropivacaine 20 mL.

[Key words] Ultrasound; Phrenic nerve conduction; Supraclavicular; Brachial plexus block; Ropivacaine

超聲[1-3]可視引導神經阻滯的優勢明顯，超聲為麻醉科、急診科等醫生提供了第三只眼睛，顯示了每位患者獨特的解剖學影像，超聲影像學在麻醉科的廣泛開展給神經阻滯帶來了前所未有的進展，關于神經阻滯的研究越來越多，涉及到全身各個部位。但國內研究大多局限于局麻藥的最佳劑量[4-5]和并發癥的探討，對于沒有明顯臨床表現容易被忽略的并發癥如神經損傷、膈肌麻痹等關注較少。Urmey WF等[6]研究發現，肌間溝臂叢神經阻滯引起膈肌麻痹的概率幾乎達100%，而Marhofer P等[7]研究發現鎖骨上臂叢阻滯（supraclavicular brachial plexus block，SCBPB）所致膈肌麻痹的概率為36%～67%。本文利用肌電圖對SCBPB膈神經傳導（phrenic nerve conduction，PNC）的影響進行觀察，從神經電生理也是本質上研究SCBPB對膈肌的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍第九八醫院（陸軍第七十二集團軍醫院）2018年6月～2019年3月骨科前臂骨折內固定裝置取出術的患者90例，采用隨機數字表按1：1：1配比的方法分為三組，A、B和C組各30例，三組患者性別、年齡、身高、體重比較，差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。所有參與本研究的患者均簽署知情同意書，本次研究通過醫院倫理委員會的一致同意。見表1。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準? 年齡18～65歲，身高155～180 cm，體重45～80 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 排除標準? 上肢感覺運動功能障礙、對局麻藥過敏、BMI>30 kg/m2、嚴重心肺疾病、嚴重肝腎功能疾病、注藥部位存在感染、血液病以及近期大量服用止痛藥等。

1.3 方法

A組：所有患者常規術前準備，入手術室后心電監護（ECG、BP、SPO2），所有患者均給予吸氧2 L/min后進行阻滯前的PNC參數測量：患者去枕仰臥，頭偏向健側30°，雙上肢置于身體兩側，雙下肢屈曲，首先放置參考電極，第一個參考電極放置在患者胸前區第8肋間，第2個參考電極放置在劍突位置，兩針的距離在10～20 cm之間，用輸液貼膜固定皮層針，右肩外側區連接接地電極，胸鎖乳突肌后緣環狀軟骨水平放置兩個刺激電極，選定電極位置后均進行酒精擦拭皮膚，連接肌電圖測量設備術中神經監測系統（美國，Cascade）。給予80 mA的刺激電流，之后每次增加10 mA電流，直至出現電流增大，CMAP波幅不變時記錄PNC潛伏期和CMAP波幅，見封三圖7。PNC數據測量結束后消毒頸前部皮膚后，超聲（索諾聲M-Turbo）引導下用0.375%羅哌卡因20 mL行SCBPB，選擇6 MHz的高頻探頭，用腹腔鏡套套住超聲探頭保持無菌，使用無菌耦合劑，探頭垂直置于患側鎖骨上中點位置。選擇神經阻滯模式進行掃描，找到鎖骨下動脈后2%利多卡因1 mL進行局部麻醉，采用神經刺激針（B/Branu公司，德國）長軸平面內進針。進針過程中當超聲圖像顯示針尖接近神經時，回抽無血液和氣體，注入2 mL生理鹽水觀察針尖位置，確定位置后注入局麻藥，采用兩點法注藥，首先阻滯底袋部位的神經，再阻滯上部神經。注藥結束后超聲圖像顯示鎖骨下動脈附近液性暗區。測量并記錄SCBPB后5、10、15、30 min進行PNC潛伏期及CMAP波幅，測試阻滯后5、10、15、30 min阻滯情況，測試阻滯效果。

B、C組操作步驟同A組，B組采用的局麻藥為0.5%的羅哌卡因20 mL，C組采用的局麻藥為0.75%的羅哌卡因20 mL。

1.4 觀察指標

記錄下列觀察指標：（1）PNC潛伏期：電刺激開始到誘發動作電位的起始點即O點潛伏期，測量三次取平均值。（2）CMAP波幅：動作電位正負峰差值，選擇刺激波形相似前后基線平穩的動作電位進行分析，取三個誘發電位測量計算平均值，阻滯后與阻滯前對比CMAP波幅下降>50%記錄陽性。（3）痛覺阻滯測試：針刺法測試阻滯效果，皮膚測試點選定，C5：三角肌下端，C6：前臂橈側，C7：手背2～3指間，C8：手背4～5指間，T1：前臂內側上端。阻滯起效時間定為三角肌下端與對側相比有明顯的痛覺減退，痛覺維持時間定義為阻滯開始到傷口感到明顯疼痛。（4）麻醉效果[8]：優（手術時完全無疼痛），良（手術時有輕微疼痛，需靜脈追加芬太尼等完成手術），差（手術時劇烈疼痛，改為全麻后完成手術）。（5）并發癥：觀察術后24 h內呼吸困難、聲嘶、霍納綜合征等并發癥的發生情況。術后24 h訪視時詢問患者術后傷口感到明顯疼痛的時間，臂叢阻滯前已告知記錄。SCBPB固定兩名有經驗的麻醉醫師完成。阻滯后30 min測試阻滯效果時如阻滯效果不完善時給予5 μg芬太尼，若仍不能滿足手術需求則更改麻醉方式為全身麻醉，剔除試驗。所有麻醉后的訪視固定一名有經驗的麻醉醫師完成。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行數據處理，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，三組間的比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），均數的兩兩比較采用LSD法，計數資料用折線圖表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者注藥后痛覺阻滯比較

臂叢阻滯后A組與B、C組相比阻滯起效時間慢，維持時間短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2三組患者注藥前以及注藥后5、10、15和30 min PNC潛伏期和CMAP波幅比較

三組患者注藥前PNC潛伏期和CMAP波幅比較無顯著差異，A組的PNC潛伏期為（6.59±0.71）ms，CMAP波幅為（834.56±302.57）μV，B組的PNC潛伏期為（6.45±2.10）ms，CMAP波幅為（881.29±234.12）μV，C組的PNC潛伏期為（6.50±1.35）ms，CMAP波幅為（802.49±298.58）μV。三組注藥后潛伏期均有不同程度的延長，三組間比較無顯著差異，A組在注藥后5、10、15、30 min時CMAP波幅下降>50%的例數與B、C組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見封三圖8。

2.3三組麻醉效果比較

三組患者無一例更改麻醉方式，阻滯效果：優，A組有26例，發生率為86.7%，B組有28例，發生率為93.3%。C組所有患者阻滯效果均為優，發生率為100.0%，良，A組有4例，發生率為13.3%，B組有2例，發生率為6.7%。三組間差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4三組不良反應比較

三組患者均有1例霍納綜合征，發生率均為3.3%。A組有1例發生聲嘶，發生率為3.3%，B、C組沒有發生聲嘶。C組1例發生輕微呼吸困難但SpO2沒有下降，發生率為3.3%，A、B組沒有發生。所有患者均未出現氣胸、局麻藥中毒及神經損傷。三組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

診斷膈肌麻痹的方法很多，本科室在前期已經應用超聲進行了各個入路臂叢神經阻滯后的膈肌麻痹情況的觀察研究，此次應用肌電圖測定膈神經傳導方法是從神經電生理角度來探索臂叢阻滯后對膈神經的影響，是對臂叢阻滯引起膈肌麻痹的根本原因進行研究。臨床上肌電圖研究膈神經傳導的方法多種多樣，主要表現在使用的記錄電極（表面電極、食道電極和針電極）不同[9-11]，不同電極得到的PNC潛伏期接近，CMAP波幅相差較大。PNC潛伏期阻滯前后變化較小，因為神經傳導非常迅速，因外界因素變化導致的變化非常小，可以忽略，而CMAP波幅卻變化明顯。傳統肌電圖測量膈神經傳導是利用同心圓針直接刺入膈肌，主要應用于肌萎縮性脊髓側索硬化癥等神經性疾病[12]，它的優點是可以檢測到膈肌局部的自主活動，測量準確，缺點在于準確植入電極比較困難，不僅會引起患者疼痛，同時置入位置不準確時有氣胸和出血的可能。本研究肌電圖設備采用的是美國凱威實驗室生產的術中神經監測系統，它采用皮下穿刺電極，微創、安全，幾乎無并發癥，患者易接受，目前該研究設備廣泛應用于脊髓、顱腦、外周神經等手術的術中神經定位，研究設備可靠穩定。

在超聲的顯示下發現臂叢神經在鎖骨上的解剖結構比較集中[13]，并且圍繞著鎖骨下動脈分布，同時有下方鎖骨的解剖定位，因而查找和辨認非常容易。超聲引導下的SCBPB又被稱為上肢的脊麻，可見鎖骨上臂叢阻滯的效果非常明確，應用越來越廣泛。有學者認為在鎖骨上位置用單點法注射就能起到非常快的起效，單點注射不僅可以提供快速的深部阻滯并且可以減少麻醉藥物的使用量[14]。而傅志海等[15]研究發現，兩點注射尺神經和肌皮神經的阻滯起效較單點注射起效快，Techasuk W等[16]研究得出兩點組30 min時SCBPB的阻滯成功率為93.3%，多點組30 min時阻滯成功率達100%，兩組比較無明顯差異。本研究采用的是兩點阻滯法，首先是中下干即底袋位置的阻滯，鎖骨上入路局部麻醉藥的最佳注射位置是“底袋”，此處主要是阻滯臂叢神經的下干，尺神經阻滯相對完善[17]。再進行上中干的阻滯，因為在實際操作中發現中下干支配的神經痛覺阻滯起效時間明顯長于上中干支配的神經。Pei Q等[18]證實，0.375%羅哌卡因20 mL可以達到完善的SCBPB效果。本研究在進行鎖骨上阻滯時盡量將局麻藥注射至筋膜下。SCBPB相比較肌間溝臂叢阻滯避開了頸部解剖最復雜的部位，并發癥明顯減少，它已經成為前臂手術首選的臂叢阻滯入路。由于膈神經與臂叢走形由頭部向腳部方向越來越遠，肌間溝入路對膈神經的影響最大，鎖骨下入路及腋路幾乎不影響，肌間溝入路我科前期已經進行了相關研究，膈肌麻痹發生率高達92%[19]，傳統方法中鎖骨上入路膈肌麻痹率也高達36%～67%[7]。Petrar SD等[20]研究32例0.5%羅哌卡因30 mL行SCBPB膈肌麻痹的發生率，發現出現膈肌完全麻痹的患者有34%，出現膈肌部分麻痹的患者有10%。Renes SH等[21]研究發現30例超聲引導 0.75%羅哌卡因20 mL行SCBPB均沒有出現膈肌麻痹的情況。對膈神經功能的影響與局麻藥的容量和濃度關系密切，丁朝梁等[22]研究認為0.25%羅哌卡因行鎖骨上臂叢阻滯效果不完善，達到完善阻滯效果需要加用鎮靜、鎮痛藥，在臨床上單純臂叢神經阻滯后復合少量鎮靜鎮痛藥物后進行手術，對麻醉效果要求較高，選擇0.375%、0.5%和0.75%的濃度，研究中發現在臂叢阻滯后A組與B、C組相比麻醉起效慢，但A組膈肌麻痹的發生率明顯低于B、C組，但隨著時間的變化，臂叢阻滯后30 min三組麻醉阻滯效果均滿足手術要求。同時發現B組和C組在臂叢阻滯后30 min二者的膈肌麻痹發生率均無明顯差異，且均已達到滿足手術的麻醉效果，從折線圖可以看出二者的圖形走勢完全一致，也就是說0.5%羅哌卡因20 mL的膈肌麻痹已經達到一個相當高的穩定發生率，增加濃度膈肌麻痹發生率也不會再增加，當然麻醉效果也沒有差異，考慮相同容量的局麻藥濃度越高局麻藥中毒的概率更高，提示臨床上超聲引導鎖骨上臂叢阻滯時0.5%的羅哌卡因20 mL可以完全代替0.75%的羅哌卡因20 mL，三組中0.375%組膈肌麻痹的發生率最低，對呼吸影響最小，盡管臂叢神經阻滯導致的膈肌麻痹主要是單側的，大多數情況下并不會產生明顯的呼吸困難，但是仍然是臂叢阻滯應重點關注的并發癥之一。

綜上所述，0.375%、0.5%與0.75%羅哌卡因20 mL在超聲引導下行SCBPB在注藥后30 min均可以達到滿意的阻滯效果，肌電圖顯示0.375%羅哌卡因20 mL比0.5%和0.75%羅哌卡因20 mL行SCBPB對PNC影響小。