連續性血液凈化治療兒童腎病綜合征難治性水腫患兒的效果觀察及護理體會

劉麗杰 陳學蘭

【摘要】目的 探討連續性血液凈化治療兒童腎病綜合征難治性水腫的護理經驗。方法 于2017年的6月～2018年的8月選取來我院進行血液凈化治療的50例腎病綜合征難治性水腫患兒為研究對象，采用計算機隨機數字表法將其分為對照組（實施常規護理干預）和觀察組（實施強化護理干預），觀察兩組患兒的治療依從性、水腫程度及并發癥情況。結果 實施干預后，觀察組患兒的治療依從性為96.00%，明顯高于對照組的68.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。實施干預后，觀察組患兒的輕度水腫例數多于對照組，中度及重度水腫例數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實施干預后，觀察組患兒并發癥發生率4.00%，明顯低于對照組并發癥發生率32.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 連續性血液凈化治療兒童腎病綜合征難治性水腫中強化護理干預，可以提升患兒的治療依從性，改善其水腫程度，減少相關并發癥發生，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】血液凈化;兒童腎病綜合征難治性水腫;護理;并發癥

【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.6..03

目前臨床對于腎病綜合征患兒多采用激素、免疫抑制劑類藥物治療，對難治性水腫患兒常規藥物治療無效，水腫程度逐漸加重，重者出現胸水、腹水，嚴重威脅患兒生命。連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）也稱連續性腎臟替代治療，是一種連續、緩慢清除體內水分和溶質的方法[1]。血液凈化技術的應用極大地緩解重度水腫患兒的癥狀，但腎病綜合征病情復雜，患兒年齡較小，穿刺難度大，治療過程中難免出現情緒的波動，影響血液凈化的順利進行，護理干預是重要的臨床治療輔助措施，可以改善患兒心理狀況及家屬的依從性，提升治療效果，減少臨床并發癥的發生。本文為進一步觀察護理干預在血液凈化治療中的應用效果，開展隨機對照研究，進行匯報如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2017年的6月～2018年的8月醫院接受治療的50例腎病綜合征難治性水腫患兒，將其進行計算機隨機數字表法分組，觀察組與對照組各25例患兒。

納入標準：符合腎病綜合征難治性水腫的診斷標準;患兒家屬知情且同意研究。

排除標準：存在血栓栓塞性疾病、心律失常;伴有精神疾病和先心病。

觀察組（25例）：組內男14例、女11例，年齡1～16歲，平均（8.03±1.23）歲。

對照組（25例）：組內男15例、女10例，年齡3～18歲，平均（8.67±1.94）歲。

兩組各項基本資料進行對比發現，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

1.2.1 治療方法

兩組患兒均實施CBP治療，治療方法如下：濾器型號選擇膜面積不超過患兒的體表面積（Kg×0.035+0.1），體外循環的血量一般控制在總血容量的10%以下，選擇生物相容性佳，對溶質和水通透性大的濾器。根據年齡、病情危重情況選擇導管，需急診或臨時治療的患兒采取動靜脈留置針直穿，對于穿刺難度大，需多次治療的患兒行深靜脈置管，嬰幼兒選擇5F雙腔導管;學齡期兒童選擇7F或8F雙腔導管;青少年兒童選擇11F雙腔導管，對照組37例行動靜脈留置針直穿，13例行頸內靜脈置管，觀察組44例行動靜脈留置針直穿，6例行深靜脈置管，血流量3～5 ml/（kg.min）。使用肝素抗凝，凝血功能正常的患兒將12500 U肝素鈉加入0.9%氯化鈉3000 mL中預充管路，血流動力學不穩定患兒采用血漿或白蛋白預充，首劑肝素用量0.5 mg/kg，維持量1～2 ml/h，低出血風險患兒肝素適當減量，高出血風險患兒進行無肝素治療。

1.2.2 護理方法

對照組患兒實施常規護理干預，如對患兒及家屬講解血液凈化的基礎知識以及注意事項，使患兒及家屬對治療方案有更多的了解;嚴密監測血液凈化過程中患兒的生命體征，出現異常情況及時進行處理;做好病房的環境護理，每日進行病房清掃及相應物品的消毒，開窗通風保持空氣清潔等。

觀察組患兒在常規護理基礎上實施強化護理干預，措施如下：（1）強化心理護理，由于持續性血液凈化治療時間長，無家屬陪伴，會對孩子心理造成不同程度影響，護理人員在治療期間要注意觀察患兒的心理狀況，治療中可播放患兒喜愛的動畫片、聽音樂、玩偶陪伴等，多與患兒溝通交流，了解患兒需求，及時疏導患兒因穿刺導致疼痛而產生的抵觸、焦慮等不良情緒，提高其治療依從性。（2）強化飲食護理，多數患兒均伴有不同程度水腫情況，在飲食上應予以充足的熱量，控制鈉鹽攝入量，對食物中蛋白質含量進行計算，保證蛋白質供給，給予優質蛋白飲食，如瘦肉、蛋、牛肉、雞肉、鴨肉、魚等種類，對水腫、少尿的患兒應給予充足的維生素。（3）強化水腫護理，患兒若伴有重度水腫，易導致其皮膚張力增加、皮膚變薄，易增加其皮膚感染和皮膚受損風險。故此需加強患兒皮膚的清潔，防止皮膚長期受壓。對于臥床患兒，應協助其多次翻身，每2小時到3小時翻身一次，翻身動作應保證輕柔，避免擦傷皮膚。并給予其透氣、柔軟的水墊床，床單被褥應保持干凈和整潔;（4）強化穿刺和導管護理：管路的成功建立是兒童血液凈化順利開展的前提，因此置管前做好健康宣教，禁食6～8小時，禁飲4小時，保持皮膚清潔干燥。置管中應嚴密進行消毒，嚴格執行無菌操作。置管后對家屬進行導管護理詳細健康教育，發放紙質宣教單，觀看管路護理宣教片，強調管路的重要性，告知家屬避免污染導管周圍，保持清潔衛生，避免劇烈活動，如發現有滲血、滲液等情況及時告知醫護人員，對哭吵、咳嗽、嘔吐及不配合的患兒及時安撫，避免發生感染、栓塞及意外拔管等并發癥，囑病人穿寬松衣褲，穿脫衣褲時要注意保護導管，以免打折或脫出，頸部留置導管病人睡眠時盡量取仰臥位或向對側臥位，避免過度活動，防止導管滑脫。護理人員操作前后加強護理，上機前常規消毒導管接口處，抽吸導管腔內上次封管時注入的濃肝素1～2 mL，并將抽出液體丟棄。治療結束時，先用生理鹽水10 mL分別將管腔內殘血沖凈，再用肝素鹽水封管 [2-4]。（5）強化血液凈化護理：由于患兒有效循環血量相比成人較低，其體外循環管路預充容量在有效循環量中占比較大，特別對于體外循環開始時，其能夠嚴重影響患兒循環。故此應選擇兒童專用小透析管道，避免血流速度過快，上機引血速度小于10 ml/min;并與患兒病情相結合，在初始治療前應用全血或血漿預沖，根據情況補充白蛋白，治療過程中應每15 min監測一次血壓，從而達到防治低血壓的目的，在上機的30 min～1 h內以保證液體平衡為主，平穩上機后再調至治療量，總超濾量不超過體重5～8%，必要時外周補液擴容。合理的抗凝是CBP治療中的關鍵步驟，研究[5，6]顯示.CBP治療過程中體外循環堵塞發生率為67.6%～74.6%。發生濾器凝血現象，影響CBP治療效果，延長治療時間，額外加重患兒的血液丟失，增加經濟負擔等。因此治療前常規檢查血常規、凝血酶原時間，測定靜脈血活化凝血時間（activated coagulation time，ACT），上機前肝素生理鹽水充分預充濾過器， 循環15 min以上，治療中ACT維持在180～250 s，每15 min巡視一次，嚴密觀察機器運行情況，如果發現管路顏色變暗、靜脈壺出現血凝塊、靜脈壓升高等提示凝血，應及時處理。低體溫易導致外周循環血容量不足，嚴重影響患兒體液平衡，嬰幼兒可住新生兒輻射臺或暖箱，回血端接輸血恒溫器加溫管道，治療過程中可使用肛溫探頭持續監測，維持體溫35.5℃～36.5℃， 嚴重者予以擴容，改善自身循環。

1.3 ?觀察指標

①治療依從性，分為完全依從（治療過程中患兒無哭鬧現象，可以順利進行血液凈化治療），部分依從（治療過程中偶爾哭鬧，在家屬及護理人員的安慰下可以完成血液凈化治療）、不依從（治療過程中頻繁哭鬧導致血液凈化中斷，無法正常進行，需采取強制措施完成治療），總體依從性=（完全依從+部分依從）/總例數*100%;

②水腫程度，分為輕度水腫（手指按壓患兒皮膚出現輕微凹陷可迅速恢復，患兒體重增加5～10%），中度水腫（手指按壓患兒皮膚出現明顯凹陷恢復較慢，患兒體重增加10%以上），重度水腫（患兒皮膚可見明顯腫脹，出現胸腹水等癥狀）。

③并發癥：在護理過程中，需對患者并發癥情況進行記錄，并發癥類型主要包括低血容量性休克、導管感染、非計劃拔管、深靜脈血栓。

1.4 ?統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件分析本次研究結果和數據，計量資料進行檢驗，用t值檢驗;計數資料檢驗，用x2檢驗，若兩組間差異存在意義，使用P<0.05表示，具有差異。

2 結 果

2.1 ?兩組患兒治療依從性的比較

實施干預后，觀察組患兒的治療依從性為96.00%，明顯高于對照組的68.00%，差異有統計學意義（P<0.05），詳細見表1。

2.2 ?兩組患兒水腫程度的比較

實施干預后，觀察組患兒的輕度水腫例數多于對照組，中度及重度水腫例數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），詳細見表2。

2.3 ?并發癥情況

實施干預后，觀察組患兒并發癥發生率4.00%，明顯低于對照組并發癥發生率32.00%，差異有統計學意義（P<0.05），詳細見表3。

3 討 論

腎病綜合征難治性水腫多是由于低蛋白血癥、激素以及內分泌原因等引起，發病于兒童群體，病程長，治愈性差，嚴重影響患兒的生活質量。隨著醫療水平的不斷提升，血液凈化已成為臨床腎病綜合征難治性水腫的常用治療方式[7]，通過血液凈化能連續將患兒血液中存在的水分和溶質清除，同時還能將人體血液炎癥介質因子清除，將有害內毒素成分吸附，調節患兒機體免疫系統，維持患兒內環境穩定狀況，改善患兒的預后，能保護患兒系統功能和臟器組織，促進患兒較快康復[8]。但是在臨床研究中發現，血液凈化治療操作中對患兒進行穿刺，患兒及家屬對血液凈化治療的認識不足，并且由于患兒年齡較小，對情緒的控制能力較差，造成患兒治療依從性普遍較差，進而影響治療效果，易出現濾器凝血、意外拔管、低血壓等并發癥，所以在治療的同時加強護理干預，改善患兒的治療態度是很有必要的。

本研究中，對照組患兒實施常規護理干預，觀察組患兒在此基礎上實施強化護理干預，通過結果可以看出觀察組患兒的治療依從性優于對照組，并且其水腫程度輕于對照組。進一步分析發現，通過實施強化護理干預，對患兒進行心理護理，有利于改善其不良情緒，使患兒的治療態度有明顯的改觀;強化飲食護理及水腫護理可以改善患兒的身體狀況;強化血液凈化護理，穿刺及導管護理則降低了患兒的不良感受，使其能夠順利接受治療，能夠獲得患兒及其家屬積極配合，?？谱o理精細化，有效的家庭指導使血液凈化治療均順利進行，降低了并發癥的發生率。

綜上所述，在血液凈化治療兒童腎病綜合征難治性水腫中強化護理干預，可以提升患兒的治療依從性，改善其水腫程度并減少相關臨床并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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