柴胡桂枝干姜湯臨床運用

歐莉 趙琦

【摘要】柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》中的經典方之一，被臨床各醫家所推崇，其被廣泛應用于內科、外科、婦科等多個臨床學科，臨床療效明顯。導師趙琦在臨證中數次運用此經典方加減治療各類疾病，療效甚好，故現將其臨證經驗略加闡述如下。

【關鍵詞】柴胡桂枝干姜湯;腸易激綜合征;痤瘡;失眠

【中圖分類號】R285.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.6..02

柴胡桂枝干姜湯源自《傷寒論·辨少陽病脈證并治》第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。另見于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》方，柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”。對于此方的病機、論治及臨床應用，各醫家見解各有異同，而導師趙琦教授主要從少陽病兼水飲內結、寒熱錯雜之膽熱脾寒等病機角度入手，為腹瀉、痤瘡、失眠、腸易激綜合征、肝硬化等患者進行辯證論治，使該類患者獲益較深，因趙師靈活運用柴胡桂枝干姜湯于各類疾病，不能一一論述，故文中只選一至兩例典型醫案做簡要探析。

1 病機概述

1.1 ?少陽病兼表邪未解

患傷寒五六日，發汗為正治，但若汗后不瘥，復用下法，屬誤治，誤治傷正，當邪氣內傳少陽，而表病未解時，故可見太陽少陽相兼為病，是為半表半里之證。正如尤在徑在其《傷寒貫珠集》中云：“夫邪聚于上，熱勝于內，而表復不解”。

1.2 ?少陽病兼津液耗傷

醫家成無己為《傷寒論》注解曰：“傷寒五六日，已經汗下之后……小便不利而渴者，汗下后，亡津液內燥也。若熱消津液，令小便不利而渴者，其人必嘔，今渴而不嘔，知非里熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出而余處無汗者，津液不足而陽虛于上也”。汪苓友在《傷寒論辨證廣注 辨少陽病脈證并治法》中說：“小便不利者，此因汗下后三焦津液少也;惟津液少而非停飲，是故渴而不嘔”[1]。上述醫家之言，皆以津液耗傷立論，發汗之后，本有津液耗傷，復下之則更傷津液;與此同時，邪入少陽，氣機阻遏，郁結化熱，更有傷津耗液化燥之趨勢，而條文中口渴、心煩、小便不利等癥狀可理解為少陽病兼汗下津傷后所致。

1.3 ?少陽病兼水飲內結

傷寒采取汗法后不瘥，復用下法，可損傷陽氣，進則邪犯少陽致氣機疏泄不利，通調失常，然三焦與膽歸少陽統屬，若少陽受邪，則足少陽膽經、手少陽三焦經皆受影響，膽失樞運之功能，三焦決瀆失職，水道不調，而致水飲內結。水飲內結則津不能上承于口，中則互結于胸脅，下則膀胱氣化失司，故可見口渴、小便不利、胸肋滿微結等癥候。正如唐容川在《傷寒論 淺注補正》云：“已發汗，則陽氣外泄矣。又復下之，則陽氣下陷，水飲內動，逆于胸脅，故胸脅滿微結，小便不利。水結則津不生，故渴，此與五苓散證同一意也。”朱進忠教授[2]則認為此方證是因邪入少陽，少陽樞機不利，膽火內郁，三焦決瀆功能失常，進則脾的升清、胃的降濁功能亦受影響，故屬少陽病兼水飲證。

1.4 ?少火內郁兼胸陽不足

剖析《傷寒論》第147條文中“胸脅滿微結”及第148條文：“傷寒五六日……脈細者，此為陽微結……可與小柴胡湯。”中兩處“微結”，部分醫家認為少火內郁兼胸陽不足亦是柴胡桂枝干姜湯病機之一，其中，少火內郁即“膽熱”，尚易理解，而“微結”之意則從胸陽不足方面論述較為合適。方有執在《傷寒論條辨》曰：“陽微結，謂由陽氣衰微故結，不可全責病于陰也”;胡希恕教授認為：“第148條是專為解釋第147條的“微結”而設”，其兩個“微結”相互詮釋及比較，且前者“微結”更為明顯[3]，均強調“微結”即胸陽衰微，腠理不固，邪氣犯少陽，與正氣相搏，結于脅下。綜上，因汗、下之后，氣血虛弱，胸陽正氣不足、少陽失于外敷而內郁更甚，故“胸脅滿而微結”，與“陽微結”相同，前者“微結”提示胸脅局部之結滯更甚，此非單純樞解少陽的小柴胡湯能解除，故用干姜、桂枝溫扶胸陽打開郁結[4]。

1.5 ?寒熱錯雜之上熱下寒、膽熱脾寒

針對少陽轉陰之說，名醫胡希恕[5]論述本方時說：“傷寒五六日，為表證傳于少陽之期，因已發汗而復下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變為半表半里的陰證”以及“傷寒五六日，雖已發汗但不解，則常轉入少陽柴胡證……往來寒熱，為邪仍在半表半里;心煩，為上有熱”。可知小柴胡湯從陰而適合治療半表半里陽證，柴胡桂枝干姜湯從陽而則適合治療半表半里陰證，臨床表現為寒熱錯雜之證。而近代劉渡舟老先生進一步提出柴胡桂枝干姜湯證病機為“膽熱脾寒”，其在《傷寒論通俗講話》中指出：“膽火上炎而灼津，故心煩口渴;……內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹滿或大便泌瀉，此證為膽熱脾寒，故治以清少陽之熱，兼溫太陰之寒”。

2 典型醫案

2.1 ?泄瀉案（腸易激綜合征）

楊某，女，76歲。2019年9月11初診。主訴：反復腹瀉4+年。既往行電子腸鏡檢查提示無器質性病變，診斷為腸易激綜合征，未予重視及系統治療，其就診時訴反復大便不成形，溏薄，約4～6次/日，進食寒涼之品或情緒不佳加重，伴腹痛、腹脹，肛門下墜感，畏寒，口苦口干，心煩，頭痛，腰膝冷痛，平素煩躁易怒，飲食及睡眠欠佳，舌紅、苔薄黃，脈弦細。中醫診斷為：泄瀉病（膽熱脾寒、腎虛氣滯證）。處方：北柴胡15 g、桂枝6 g、黃芩10 g、炒白芍10 g、干姜6 g、煅牡蠣15 g、天花粉15 g、細辛3 g、牛膝10 g、黃芪10 g、郁金10 g、鹽補骨脂15 g、炙甘草6 g。8劑，開水沖服，日1劑。二診時，大便次數減少，約3～4次/日，腹痛、腹脹、頭痛、肛門墜脹感等癥明顯好轉，余癥逐漸緩解，飲食、睡眠轉佳，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細。原方基礎上去掉細辛、炒白芍、黃芪，繼續服用8劑后，三診時，諸癥基本消失。

按：腸易激綜合征是臨床上常見的腸道功能紊亂性疾病，在中醫將腹瀉型腸易激綜合征歸屬于“泄瀉”、“腹痛”等范疇，其病位在腸道，與肝、脾、腎功能失調關系密切。結合該患者相關臨床癥狀，趙師審因辯證，認為其平素性情易怒，情志失調，氣機不暢，五志過極化火，久則少陽膽腑郁熱，樞機不利，熱擾于上，故見口苦口干，心煩，頭痛，睡眠欠佳等癥;患者久病致虛，脾虛陰寒、水飲內生，氣機、水液運化失利，再者，患者年老，久泄致先天腎氣漸虧，故見腹瀉、腹脹、肛門下墜感、畏寒、飲食差、腰膝冷痛等太陰脾寒之癥，故見腰膝冷痛。舌紅、苔薄黃，脈弦細為膽熱脾寒、腎虛氣滯之表現。趙師于柴胡桂枝干姜湯基礎上進行加減，將肝膽脾腎同治，共湊寒熱并調，清解少陽郁熱，溫化太陰虛寒，補腎行氣之效。

2.2 ?痤瘡兼失眠案

陳某，女，29歲。因“面部反復出現紅色丘疹10+年，伴入睡困難1+年”于2019年08月22就診，就診時臨床表現為整個面部散在紅色丘疹，局部瘙癢、熱痛，口干口苦，畏寒肢冷、胃脘部脹滿不適，食欲不振，平素入睡困難，睡后易醒，夢多，煩燥不安、易怒，頭脹痛，大便時干時稀，小便黃，舌暗偏紅，苔黃微膩，脈弦滑，上癥常因情緒不暢或勞累過度復發加重。近10年間無數次以中醫手段治療痤瘡，時好時壞，終無法治愈，常反復發作。中醫辨證：寒熱錯雜之脾虛肝郁、濕熱瘀結。處方：處方為：柴胡15 g、桂枝6 g、黃芩10 g、天花粉15 g、干姜3 g、牡蠣15 g、夏枯草15 g、蒼術10 g、黃柏15 g、生地15 g、百合10 g、丹皮10 g、炙甘草6 g。14劑，開水沖服，日1劑。09月25二診：面部痤瘡有新發，存在少許散在膿點及痘印，口苦口干明顯，余癥逐漸緩解，一診方中柴胡減為10 g，夏枯草加為30g，黃柏加為30 g，新加桃仁10g，法半夏10 g，黃連6 g。連服14劑，開水沖服，日1劑。10月09日三診：面部痤瘡明顯消退，留有痘印，余各癥皆有明顯好轉，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細滑，但訴近日因飲食不慎出現上腹部隱痛，進食油膩之品后感胃中飽脹不適，此次處方調整為：桃仁、紅花、黃柏、炒六神曲各15 g、熟地黃、川芎、當歸、赤芍、蒼術、茯苓各10 g、桂枝、白芍、干姜各6 g、甘草6 g。連服14劑后患者訴面部痤瘡、口苦口干、睡眠障礙等問題逐漸治愈，囑其后期繼續隨診辯治。

按：痤瘡是青少年易發的皮膚常見病，中醫稱為“粉刺”，俗稱“青春痘”，其發病機制可概括為風熱外犯，邪熱灼傷血絡，局部皮膚郁閉阻塞發病;飲食不調，濕邪內生，郁久化熱，大腸積熱，熱蒸于肺胃，肺胃血熱上發于面部為病;痤瘡日久不愈，虛瘀并見，耗氣傷陰，虛熱內生，津液、血液運行不暢致痰瘀互結，阻滯局部發病。失眠屬于中醫“不寐”、“目不瞑”、“少寐”、“不得眠”等范疇，其病因病機包含虛實兩者，勞倦過度、心腎不交、水火不濟、心脾兩虛、陰血不足、心神失養等為其虛，飲食失節、痰熱上擾、七情內傷、肝失條達、瘀血阻滯等為其實，陰衰陽盛、陰陽失交為其總病機，正如《類證治裁·不寐》云：“陽氣自動而之靜，則寐;陰氣自靜而之動，則寤;不寐者，病在陽不交陰也”所言。查看該患者相關病癥，其痤瘡兼失眠并存，仔細探析可知，該患者病情與虛、熱、寒、瘀、濕有關，病位涉及肝、脾、膽、心、腦，其為虛實并見、寒熱相兼之病，故趙師將其辯為寒熱錯雜之脾虛肝郁、濕熱瘀結，實為合適。趙師重視四診同參，治療時根據每次患者就診癥狀，以柴胡桂枝干姜湯為基礎方，靈活加減，采取健脾疏肝、清熱利濕、活血化瘀、平調陰陽的治法。

3 結 語

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》中經典方之一，對其條文理解及運用，醫有百家爭鳴，皆有醫理可循，臨證療效各有所驗。趙師在臨床使用該方時當恪守各個病機，抓主癥，尋病因，結合患者各類病情，靈活加減化裁后用于治療多種內外科病癥，如痤瘡熱盛有膿頭時，常加連翹、銀花、黃連等;腹冷痛、肢涼、下利甚、脈細弱者，加細辛、吳茱萸、附片、芍藥等;體虛疲倦乏力者，加黃芪、黨參、當歸等;惡心欲嘔、噯氣者，加半夏、厚樸、代赭石、旋覆花等;瘀血阻滯明顯者，加桃仁、延胡索、紅花、丹皮、丹參等。

參考文獻

[1] 汪苓友.傷寒論辨證廣注[M].上海：上海衛生出版社，1949：154.

[2] 陳 ? 寧.柴胡桂枝干姜湯證治探究[J].浙江中醫雜志.2010，（7）.

[3] 馮世綸.胡希恕研究柴桂干姜湯方證30年解讀[J].中醫藥通報.2016，15（5）：5-9.

[4] 劉 ?星，司國民.柴胡桂枝干姜湯證病機新解[J].中華中醫藥雜志.2019，（2）：724-726.

[5] 馮世綸，張長恩主編.中國湯液經方[M].北京：人民軍醫出版社.2006.