左心房粘液瘤致腦栓塞臨床與康復治療一例

徐雙景 羅艷

【關鍵詞】缺血性腦卒中;心源性腦栓塞;康復治療

【中圖分類號】R732.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.6..02

對于缺血性腦卒中患者而言，共15～20%的患者是心源性腦栓塞，特別是對于年齡低于45周歲的患者而言，這一比例更大，共23～36%。引發心源性腦栓塞的各類病因主要就包括了心肌梗死、心房纖顫、心瓣膜病、擴張性心肌病等。心房粘液瘤指的是一種十分普遍的原發性心臟腫瘤，其占了心臟良性腫瘤的70%還多。心臟粘液瘤會出現在心臟各個心腔中，但是，高于75%的來自于左心房，大多會累及到青年或是中年人群，共20%-45%的患者首發癥狀是栓塞，而其中，共50%的是腦栓塞。另外，還可以表現為腎臟栓塞、心臟栓塞、皮膚疾病、外周血管栓塞、動脈瘤等[1]。而心房粘液瘤致腦栓塞在臨床中較為少見，為此，本文詳細介紹此病發病后的診治經過及康復治療一例，希望給臨床及康復醫師提供更多的幫助。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

這名患者為女性，年齡為38歲，患者于2019年2月5日的09：00突發右側肢體無力，言語不能，繼而意識喪失，二便失禁。家人將患者急送至昆山第一人民醫院進行就診，急查頭顱CT未見明顯的出血灶，為了進一步進行診治，轉至蘇州大學第一附屬醫院，查體：嗜睡，運動性失語，雙側瞳孔等大，光敏，眼球活動可，右側鼻唇溝稍淺，伸舌偏右，頸軟，右側肢體肌力為0級，右側病理征呈陽性。既往否認有“高血壓病、糖尿病”的疾病史，在排除相關的禁忌癥后，予以標準計量的rt-pa（40 mg）溶栓處理，后急查頭顱CTA+CTP示左側前動脈A1段中遠段及A2段近端次全閉合，右側椎動脈纖細，考慮變異，左側大腦前動脈供血區灌注異常，右側丘腦陳舊性腔梗，給予全腦血管數字剪影（DSA）+動脈取栓術（包括髂動脈），在術后，予以脫水、降低顱壓、營養神經、保護胃腸道、預防感染等方面的治療。實驗室檢查：在入院后，查肝功能、腎功能、血脂、電解質、大便常規都未見明顯的異常。凝血功能：D-2聚體：16.27 mg/L，纖維蛋白降解產物：48.76 mg/L，心肌酶譜：乳酸脫氫酶459.3 U/L，血常規：白細胞12.22×109/L，中性粒細胞10.84×109/L，尿常規：酮體2+，蛋白質1+;在術后，復查頭顱MR示左側額頂葉、左側基底節、右側半卵圓中心急性及亞急性腦梗，左側丘腦及右側小腦半球軟化灶。頸動脈超聲：左側頸動脈球部斑塊形成，雙下肢動靜脈血流通暢。在2月11日，心臟彩超提示有粘液瘤的可能，室間隔膜部瘤，心電圖示II、III、aVF、V4-V6導聯T波倒置，于2月25日在全麻下行左房粘液瘤切除術，在術后，口服“地高辛、螺內酯、倍他樂克、阿司匹林片”進行治療;復查心臟彩超：EF：58%，未見明顯的異常。在出院時，遺留左側肢體活動不利，言語不清，至昆山康復院進行康復治療。

1.2 ?方法

在入院后，進行專科檢查：患者的神經，精神可，步入病房，胸部前正中心線可見一個約15cm的手術傷口，無紅腫滲出。言語不清，言語不流暢，計算能力減退，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏。右側肢體Brunnstrom分級：上肢-手-下肢為Ⅴ～IV～Ⅵ級。雙側上肢外展70°主動及被動活動肩關節時出現疼痛，右上下肢淺感覺減退，右上肢位置覺減退，右下肢位置覺正常。右側巴氏征呈陰性。Barthel指數為80分。基于ICR的康復評定：（1）結構與功能：右上下肢感覺減退，肩關節活動限制，右上肢肌力3+，心功能II級;（2）運動與參與：進餐、穿衣、洗澡部分受限，語言交流障礙。康復治療方案：（1）心臟康復（冠心病運動康復高危組）：以有氧運動（比如，慢走、打太極、爬樓梯等）為主，以抗阻為輔，運動強度以CPET（心肺運動試驗）中的AT（無氧代謝閾值）時的功率為目標。（2）上肢力量訓練，在肩關節活動范圍內，完成上肢抓物抬舉。（3）作業療法：訓練患者自己進餐、穿衣、洗澡，促進手的精細活動恢復。（4）言語訓練：通過命名、朗讀、交流、問答等訓練，促進語言功能恢復。（5）物理療法：中頻及水療促進感知覺恢復，重復經顱磁刺激改善大腦高級腦功能（右側額下回三角區）及上肢功能（右側初級運動皮質區），高壓氧營養腦神經。（6）針灸治療：促進感覺運動功能恢復。在經過2個月的康復治療后，患者的手術傷口愈合良好，肩關節活動無受限，心功能I級，偏癱側Brunnstrom分級：上肢-手：Ⅵ～Ⅴ，言語交流基本上無障礙。Barthel指數為100分，完全能夠自理。

2 分析討論

在本研究中，該患者為中年女性，無高血壓、糖尿病、高血脂、房顫等疾病史，在入院后，查D2聚體偏高、心電圖異常、心肌酶異常，不排除有心源性栓塞，進一步心超檢查提示有心房粘液瘤。粘液瘤一經發現，就要立即進行切除治療。針對患者粘液瘤所引起的心功能障礙以及術后致心肺耐力下降，還有腦栓塞引起的偏癱和失語的具體情況來制定出個性化康復方案，恢復效果明顯，患者平時的生活完全能夠自理。

心臟粘液瘤是成年人中最為常見的一種心臟良性腫瘤，雖然其是良性腫瘤，但是，由于起病隱匿，生長部位較為特殊，臨床表現十分復雜，容易出現漏診及誤診，再加上腫瘤整體的結構松散，容易破碎，不僅會引起栓塞，還可在腦血管和周圍血管上皮繼續生長，破壞血管壁而形成血管瘤，常常表現為“惡性”。心臟粘液瘤的臨床表現為血流動力學改變、全身表現、周圍血管栓塞三大癥[2]。其中，心臟粘液瘤所致腦栓塞的發生率約18%，以左房粘液瘤最為多見，左房粘液瘤致青年腦梗死約占2%，且臨床中女性多于男性。有研究表明，栓塞事件主要與房顫間密切相關[3]。超聲心動圖檢查是判斷腫瘤大小、類型、解剖定位及瓣膜異常的一種有效診斷工具。而核磁共振（MRI）是鑒別左房粘液瘤和惡性腫瘤的首選影像學檢查方法。患者在確診后，應盡早進行手術切除，且切除的瘤體應力求完整、徹底[4]。但是，心臟黏液瘤的切除不能夠完全消除腦動脈瘤延遲所形成的危險。多點、多腔室分布和左心房非常規位置起源的非典型心臟粘液瘤更易復發。本病的單蒂復發率為3.0%，因此，建議患者至少要在手術結束后的3年至6年內，每年都做一次超聲心動圖檢查。在康復的過程中，尤其應注意心功能及心律失常，心功能障礙通常是心房粘液瘤的主要癥狀，患者很有可能會以猝死告終。心臟運動康復通過提高心排出量，改善左心室重構，改善左室射血分數及左心室舒張末期容量，降低血漿神經激素水平，改變骨骼肌組織學特點和抗炎作用等，以發揮出整體功能的作用。從而改善心臟病患者的心肺功能、運動耐力和生活質量。對因為瘤栓脫落而導致的血管栓塞所引起的偏癱、失語等神經功能缺損或是肢體功能障礙，需進行必要的康復鍛煉及生活護理[5]。其中，重復經顱磁刺激不僅能夠促進語言網絡重塑，實現語言康復，還能夠重建跨胼胝體抑制平衡，改善兩側大腦半球間的興奮性平衡，從而改善患者的上肢運動功能。由此可見，心房粘液術致腦栓塞的臨床及康復治療比較復雜，其涉及到了多個學科，多個領域，及時診斷，盡早手術，定期復查，針對性康復。

參考文獻

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