B超引導下腹橫肌平面阻滯對老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術圍術期應激反應及術后鎮痛的影響

馬旭杰 李平 李紅

[摘要] 目的 觀察B超引導腹橫肌平面阻滯對老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術圍術期應激反應及術后鎮痛的影響，探討其臨床應用的有效性。 方法 選取2016年2月～2019年2月期間我院接收需擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術老年男性患者80例，隨機分為觀察（R）組和對照（C）組，每組40例。R組在麻醉開始前在B超引導下應用0.1875%羅哌卡因各20 mL行雙側腹橫肌平面阻滯（TAP）;C組以同樣方法注入等量生理鹽水。兩組患者術后均采用同樣的靜脈鎮痛配方。采集兩組患者靜脈血，采用化學發光免疫法檢測手術劃皮前即刻（T1）、手術開始1 h（T2）、手術結束即刻（T3）和術后2 h（T4）的腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、血糖（Glu）及皮質醇（Cor）濃度。記錄并比較術后2 h（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）患者的疼痛視覺模擬（VAS）評分和不良反應的發生率。 結果 兩組患者T1時間E、NE、Glu和Cor濃度比較差異無統計學意義（P>0.05），R組患者術后T2、T3和T4時間點E、NE、Glu和Cor濃度均低于C組（P<0.05）。R組患者術后各時間點（T5、T6、T7、T8）VAS評分均低于C組（P<0.05）。R組患者惡心和不良反應的總發生率低于C組（P<0.05）。 結論 在老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術術前加用B超引導腹橫肌平面阻滯，不僅能減輕圍術期機體應激的反應，而且鎮痛效果好，不良反應少，值得在臨床中大力應用推廣。

[關鍵詞] 腹橫肌平面阻滯;老年患者;腹腔鏡前列腺癌根治術;應激反應;術后鎮痛

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0140-05

[Abstract] Objective To observe the effect of B-ultrasound guided transversus abdominis plane block on perioperative stress response and postoperative analgesia in elderly patients undergoing laparoscopic radical prostatectomy， and to explore its effect in clinical application. Methods A total of 80 elderly male patients who underwent elective laparoscopic radical prostatectomy from February 2016 to February 2019 were randomly divided into observation group（R） group and control group（C） group， with 40 cases in each group. The group R was given 20 mL of 0.1875% ropivacaine for the transversus abdominis plane block（TAP） under the guidance of B-ultrasound before the anesthesia. The group C was treated with the same amount of normal saline in the same way. Both groups of patients were given the same intravenous analgesic formula after surgery. The venous blood of the two groups was collected， and the chemoluminescence immunoassay was used to detect the concentration of adrenaline（E）， norepinephrine（NE）， blood glucose（Glu）， and cortisol（Cor） immediately before the surgery（T1）， 1 h after the operation（T2）， immediately after the operation（T3）， and 2 h after the operation（T4）. The pain visual analogue（VAS） scores and the incidence of adverse events were recorded and compared between 2 h（T5）， 6 h（T6）， 12 h（T7）， and 24 h（T8） after surgery. Results There were no significant differences in concentration of E， NE， Glu and Cor between the two groups at T1（P>0.05）. The concentration of E， NE， Glu and Cor in the group R was lower than that in the group C at the T2， T3 and T4 time points after surgery（P<0.05）. The VAS scores of patients in group R were lower than those in group C at each time point（T5， T6， T7， T8） after treatment（P<0.05）. The overall incidence of nausea and adverse reactions in the group R was lower than that in the group C（P<0.05）. Conclusion The addition of B-ultrasound guided abdominal transverse muscle plane block in the elderly patients with laparoscopic radical prostatectomy not only can reduce the perioperative body stress response， but also has good analgesic effect and less adverse reactions， which is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Transversus abdominis plane block; Elderly patients; Laparoscopic radical prostatectomy; Stress response; Postoperative analgesia

前列腺癌是我國男性常見的惡性腫瘤，發病率在我國發達地區出現快速上升的趨勢[1]。腹腔鏡前列腺癌根治術（Laparoscopic radical prostectomy，LRP）以其創傷小、恢復快和術中視野清晰等優勢，現已成為我國前列腺癌的首選治療方法[2]。術后采用有效的鎮痛措施可以幫助患者術后恢復，縮短住院時間，提高醫療安全性和術后的舒適性[3]。腹橫肌平面阻滯（TAP）是一種區域阻滯方法，通過將局麻藥注入腹橫肌平面，阻滯脊神經的傳導，達到術后鎮痛的作用，適用于前腹壁的橫切口和縱切口[4]。本研究擬觀察B超引導腹橫肌平面阻滯在老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術圍術期應用，旨在為前列腺癌根治術患者減輕圍術期應激反應和術后鎮痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2019年2月期間浙江省寧波市鄞州區第二醫院接收需擇期行腹腔鏡前列腺癌根治術老年男性患者80例，采用隨機法分為觀察（R）組和對照（C）組各40例進行前瞻性研究，R組男40例，平均年齡（70.4±3.0）歲;C組男40例，平均年齡（70.8±2.3）歲。本研究已獲本院醫學倫理學倫理委員批準并與患者簽署知情同意書。兩組年齡、體重、手術時間等一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

納入標準[5]：（1）年齡65～80歲;（2）無嚴重肝腎疾病;（3）無心、腦血管疾病和心功能衰竭。

排除標準[5]：（1）對本研究所用藥物如羅哌卡因等有過敏史者;（2）禁止使用阿片類藥物如支氣管哮喘者;（3）術前鎮痛藥物應用者;（4）凝血功能障礙者;（5）存在術前感染者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 ?患者均術前禁食8 h、禁飲6 h，入室后常規監測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創血壓（BP）和氧飽和度（SpO2）。靜脈誘導藥物為咪達唑侖（江蘇恩華藥業公司，國藥準字H10980025，10 mg/支）（0.04～0.06）mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業公司，國藥準字H20054171，50 μg/支）（0.3～0.5）μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，50 mg/支）（0.8～1.0）mg/kg，異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，1.0 g/支）（1.0～1.2）mg/kg和鹽酸托烷司瓊（揚州制藥有限公司，國藥準字H20050075， 5 mg/支）（0.08～0.12）mg/kg，輔助通氣2 min后行可視喉鏡下氣管插管，采用7.5#加強型氣管導管，深度22～23 cm，固定導管后連接麻醉機機械通氣，采用PCV-VG通氣模式，潮氣量8～10 mL/kg，I：E=1：2，呼吸頻率設置為（12～16）次/min，術中維持PETCO2在35～55 mmHg，誘導后行橈動脈穿刺術和頸內靜脈穿刺術，監測ART和CVP。術中采用吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20071072，120 mL/瓶）1.0%～3.0%并間斷追加苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061289，25 mg/支）維持麻醉深度，維持患者BIS值40～60之間。術中根據出血量和尿量控制液體的入量。術畢送至麻醉恢復室，待患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管。

1.2.2 圍術期鎮痛方法 ?R組在麻醉開始前在B超引導下應用0.1875%羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，進口藥品注冊號H20140764，75 mg/支）各20 mL行雙側腹橫肌平面阻滯（TAP），C組采用同樣方法注入等量生理鹽水。所有操作均為同一位有經驗的麻醉醫生進行。TAP采用便攜式超聲儀器，常規消毒、鋪巾，無菌套包裹超聲探頭放置于側腹壁，頭向髂嵴，尾向肋緣，腹壁腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌清楚成像后，穿刺針離開探頭一定位置，在腹壁下方進針至腹橫肌平面，回抽無血、無氣確認推注無阻力后緩慢逐漸注入0.1875%羅哌卡因20 mL。拔出穿刺針，以同樣的方法在對側腹壁行腹橫肌平面阻滯。觀察患者有無局麻藥中毒等不良反應。兩組術后均連接靜脈鎮痛泵，配方均為舒芬太尼2.0 μg/kg+托烷司瓊0.2 mg/kg，以0.9%氯化鈉稀釋至100 mL，負荷劑量3.0 mL，背景劑量 2.0 mL/h，自控追加劑量每次3.0 mL，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期應激反應 ?采集兩組患者靜脈血，采用化學發光免疫法檢測并分析手術劃皮前即刻（T1）、手術開始1 h（T2）、結束即刻（T3）和術后2 h（T4）的腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、血糖（Glu）及皮質醇（Cor）濃度。

1.3.2 術后鎮痛效果 ?記錄并比較術后2 h（T5）、6 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）患者的疼痛視覺模擬（VAS）評分，評估兩組患者的疼痛程度，0分：無痛;1～3分：輕微疼痛;4～6分：疼痛影響睡眠;7～10分：明顯疼痛，影響睡眠與日常活動。

1.3.3 不良反應 ?比較兩組患者惡心、嘔吐和呼吸抑制等不良反應的發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組數據比較采用方差分析，計量資料數據之間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期應激反應

兩組患者T1時間E、NE、Glu和Cor濃度比較，差異無統計學意義（P>0.05），R組患者術后T2、T3和T4時間點E、NE、Glu和Cor濃度均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后鎮痛效果比較

R組患者術后各時間點（T5、T6、T7、T8）VAS評分均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者術后不良反應比較

R組患者惡心和不良反應的總發生率低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

LRP術中能夠更精細地分離血管和神經，能有效控制術中出血，對術后尿控功能及性功能相比較傳統的開放手術方式恢復更佳[6]。近年來，隨著精細化醫療的發展，多學科疼痛管理組織（pMDT）不斷興起，采用多模式聯合的方式，以循證醫學為依托，為患者制定最合理的鎮痛診療方案，成為目前研究的熱點。保證術中和術后的有效鎮痛，對老年病人術后重要臟器和認知功能有明顯改善，亦符合老年患者圍術期快速康復理念[7，8]。

圍術期的應激反應是人體自身的保護機制，過度的免疫反應和炎癥反應會導致機體內釋放多種細胞因子，加重對臟器的損傷，影響患者預后[9]。應激反應的產生主要通過激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統，協調腺體和激素相互作用，激活補體系統，釋放化學因子，促使腎上腺素、去甲腎上腺素分泌，作用于心血管系統α和β受體，致心率加快、血壓升高，使有活性的糖原合成酶I磷酸化為無活性的糖原合成酶D，同時加速糖原分解，促進血糖上升[10，11]。皮質醇亦是應激反應的重要反饋調節因子之一，過多的皮質醇會造成集體負氮平衡，使患者肌肉消瘦、骨質疏松，引起淋巴組織萎縮和某些免疫反應[9]。黃家惠[12]認為神經阻滯可以抑制交感-腎上腺皮質系統興奮性，在全身麻醉時復合腹橫肌平面阻滯，有效地為老年骨科手術患者減輕圍術期應激反應。交感神經節阻滯后區域血流量增加，內因性抗生素增加，白細胞內的微小蛋白發揮抗炎作用，能減輕圍術期全身炎癥反應。本研究顯示手術開始后兩組患者E、NE、Glu和Cor濃度均較前有不同程度升高，R組患者除手術開始前T1外，術后T2、T3和T4時間點E、NE、Glu和Cor濃度與C組均有統計學差異，說明LRP會引起機體自身的應激反應，而TAP可以顯著降低手術帶來的應激反應，表明TAP技術使術中血流動力學更穩定， 能顯著降低手術的應激反應，與李善快等[13]研究的超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合喉罩全身麻醉用于腹膜透析置管術Cor和Glu在術后6 h顯著低于對照組的結果一致。

手術損傷引起切口疼痛，能觸發多條有害反射，使心臟負荷加重，心肌耗氧和心肌缺血的危險性增加，若術后疼痛控制不佳則會發展為慢性疼痛，提供良好的術后鎮痛效果成為圍術期的核心組成部分。傳統術后鎮痛的方式以局部麻醉鎮痛、靜脈鎮痛以及CSEA鎮痛為主。切口局部浸潤麻醉持續時間較短。靜脈鎮痛以阿片類和NSAIDs類藥物靜脈鎮痛為主，但大劑量的應用會引起惡心、嘔吐和呼吸抑制[14]。CSEA通常因引起低血壓且存在嚴重并發癥而不常使用。超聲技術的發展應用于麻醉學科后能在超聲引導下精準定位，直視下將藥物注射到指定區域，操作成功率高，鎮痛效果好，避免損傷臟器和腹腔內注射，能治療臨床上各種急、慢性疼痛[15-16]。魏濱等[17]將神經阻滯用于腰叢聯合坐骨神經阻滯，為老年患者髖部內固定術提供有效的鎮痛，避免了CSEA帶來的容量不足而導致的低血壓，可維持更穩定的血流動力學。2001年Rafi等最早提出TAP阻滯，可阻滯穿出腰椎分布于腹橫肌前面支配前腹壁區域的感覺神經，應用于腹部手術如前列腺、子宮、闌尾切除，術后鎮痛效果更佳，TAP聯合低劑量靜脈鎮痛藥物，可以很大限度地減少靜脈鎮痛藥物的使用[18-20]。本研究中R組患者術后各時間點（T5、T6、T7、T8）VAS評分與C組均有統計學差異，不良反應總發生率較C組低，且R組40例患者均無穿刺并發癥，表明TAP作為術后鎮痛方式之一是安全、有效的。術后良好的鎮痛模式能有效減少術后急性疼痛的發生和程度，為患者早日出院提供良好的前提，加快患者生理和心理恢復[21-22]。這尤其適用于危重病患者手術的復合麻醉，由于TAP可以減輕患者的應激反應，同時減少術中全麻藥用量，降低手術和麻醉對血流動力學的影響，使患者恢復最佳的軀體和心理功能。

然而，本研究只比較了一種濃度的羅哌卡因行TAP聯合靜脈鎮痛對患者應激反應的影響和術后鎮痛的效果，其他濃度的羅哌卡因或者其他局麻藥是否可產生更好的效果，有待于進一步研究。

綜上所述，在老年患者腹腔鏡前列腺癌根治術術前加用B超引導腹橫肌平面阻滯，不僅能減輕圍術期機體應激的反應，而且鎮痛效果好，不良反應少，值得在臨床中大力應用推廣。

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（收稿日期：2019-06-04）