側前方入路與后方椎間孔入路在治療下胸椎結核的效果及對并發癥的影響

蔣雄健 付朝華

【摘要】 目的：探究側前方入路與后方椎間孔入路在治療下胸椎結核的效果及對并發癥的影響。方法：選取2013年2月-2018年12月本院脊柱骨科收治的下胸椎結核患者60例，依據手術入路方式不同分為兩組，研究組40例，對照組20例。對照組采用側前方入路方式，研究組采用后方椎間孔入路，觀察兩組手術前后脊椎損傷等級、Cobb角改善情況、臨床療效及術后并發癥。結果：兩組手術前Frankel分級比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組術后Frankel分級優于對照組（P<0.05）;研究組手術后Cobb角小于對照組（P<0.05），研究組Cobb角改善率高于對照組（P<0.05）。研究組總有效率為100%，高于對照組的85.0%（P<0.05）。研究組并發癥發生率為7.5%，與對照組的20.0%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：骨科下胸椎結核采用后方椎間孔入路的療效確切，可顯著降低并發癥發生率，改善脊柱損傷情況，值得在臨床中推廣及深層次研究。

【關鍵詞】 側前方入路 后方椎間孔入路 下胸椎結核 并發癥

Effect of Lateral Anterior Approach and Posterior Transforaminal Approach in the Treatment of Lower Thoracic Tuberculosis and Its Impact on Complications/JIANG Xiongjian， FU Chaohua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-069

[Abstract] Objective： To investigate the effect of lateral anterior approach and posterior transforaminal approach in the treatment of lower thoracic tuberculosis and its impact on complications. Method： From February 2013 to December 2018， 60 patients with lower thoracic tuberculosis admitted to the department of spinal orthopedics in our hospital were selected and divided into two groups according to different surgical approaches， 40 patients in the study group and 20 patients in the control group. The control group adopted the lateral anterior approach and the study group adopted the posterior transforaminal approach， the preoperative and postoperative spinal injury grade， Cobb Angle improvement， clinical efficacy and postoperative complications of two groups were observed. Result： There was no significant difference in Frankel grading between two groups before operation （P>0.05）. The Frankel grading in the study group after operation was better than that in the control group （P<0.05）. The Cobb angle in the study group after operation was less than that in the control group （P<0.05）， the improvement rate of Cobb angle in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）. The total effective rate in the study group was 100%， which was higher than 85.0% in the control group （P<0.05）. The incidence rate of complications in the study group was 7.5%， the control group was 20.0%， there was no significant difference between two groups （P>0.05）. Conclusion： The curative effect of the posterior transforaminal approach of the lower thoracic tuberculosis is obvious， which can significantly reduce the incidence of complications and improve the spinal injury of patients. It is worthy of promotion and deep research in the clinic.

[Key words] Lateral anterior approach Posterior transforaminal approach Lower thoracic tuberculosis Complications

First-authors address： Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529030， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.016

在骨科中脊柱結核為肺結核的體外體現，且于骨、關節結核病變中最為常見，因此臨床中發病率較高。該病基礎性治療為規范合理的給予強有力的抗結核藥，如利福平、異煙肼等，而在此基礎上外科手術治療為該病治療的有效手段，更是胸腰椎結核治療的重要環節[1]。伴隨著結核桿菌的耐藥性增加及部分患者感染后免疫機能降低，而肺結核病情進展后會增加脊柱結核的發病率，因此探討合理有效的治療方式為骨科專家關注的重點。在脊柱結核的成年患病人群中，胸椎為該病發作的第二大部位，其發病率僅次于腰椎結核[2]。而胸椎結核極易引發神經功能性障礙及胸椎后凸畸形等，病情嚴重者甚至會截癱，因此風險性較高，患者預后較差。相關臨床研究報道，手術不同入路方式治療胸椎結核的療效存在差異[3]。因此本研究對側前路與后方經椎間孔入路在治療下胸椎結核的效果及對并發癥的影響詳加探究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月-2018年12月本院骨科收治的下胸椎結核患者60例。納入標準：（1）均符合《臨床診療指南·結核病學分冊》中有關脊柱結核（下胸椎結核）的診斷標準[4];（2）CT、MRI符合結核影像學表現或病理學檢查明確為結核感染;（3）均無手術及麻醉類禁忌證;（4）病灶僅累及單一椎體或累及多椎體時僅單椎體存在明顯性骨質破壞;（5）胸椎后凸畸形明顯與神經功能性障礙，需行手術治療。排除標準：（1）合并活動性結核;（2）多椎體存在明顯骨質損傷或破壞;（3）其他嚴重脊柱損傷。依據手術入路方式不同分為兩組，研究組40例，對照組20例。該研究已經倫理學委員會批準

1.2 方法 兩組患者均行常規性抗結核治療，即臨床抗結核四聯療法，并行護肝治療，待2～5周患者臨床癥狀改善后行手術治療。

1.2.1 對照組 待病情穩定后，采用側前方入路方式進行手術，手術方案如下：全麻后，取側臥位，并預先標記其手術切口范圍，沿側前方作弧形切口，并以胸椎病變節段為手術中心，切口長度以病變節段上下兩個椎體為宜。逐層切開，從肋橫突關節和肋椎關節做關節離斷，切除肋骨，結扎節段血管，于術野中暴露椎間盤、前外側椎管、病變節段及椎間盤外側;探查椎管后，并行減壓，牽拉肋間神經后，并切除硬脊膜外的結核肉芽，于術野中暴露硬脊膜前方及側面位置，徹底清除術側椎體病灶、對側病灶、椎旁膿腫及壞死的椎間盤等，并行椎體椎管前方及側方減壓。后于局部用藥異煙肼及鏈霉素等;待患者椎體病灶徹底清除及有效的椎管減壓后行椎體椎間植骨、鋼板內固定及矯正等，以此修復好椎體病變節段的上下側骨面，撐開固定棒后測量椎體間隙高度，后依據椎間缺損大小行植骨。放置雙J引流管后逐層關閉，并行縫合。術后持續行抗結核四聯療法，并定期復查，如若期間出現不良反應等，則給予針對性處理。

1.2.2 研究組 采用后方經椎間孔入路的方式，具體手術方案如下：局麻后采用俯臥位，預先標記切口范圍，沿脊柱后方的中正線作一縱向切口，中心點為胸椎病變節段，切口長度以病變胸椎上下兩椎體為宜。術野中暴露胸椎椎板、關節突間關節、部分肋骨及關節橫突等。若操作空間不足，可切除部分椎弓根。固定C-臂透視儀器后，植入椎弓根螺釘于胸椎病變節段上、下的正常椎體，于病變較輕一側植入曲度適當的內固定棒，行臨時固定;切除術側椎管側壁的肋骨橫突及部分關節突、椎弓根及二分之一外側椎板;上位椎體椎板患側切除及下關節突切除，病椎上關節突減壓，保護肋間神經，在側方椎間孔向椎間隙及上下椎體病變組織清除。探查椎管后，減壓，切除硬脊膜外的結核肉芽，于術野中暴露硬脊膜前方及側面位置，因椎板半側及椎弓根的切除，于暴露的術野中充分顯露半側椎管，后徹底清除術側椎體病灶、對側病灶、椎旁膿腫及壞死的椎間盤等，并行椎體椎管前方及側方減壓。清創后反復行生理鹽水、過氧化氫及碘伏沖洗，局部用藥異煙肼及鏈霉素等;待椎體病灶徹底清除及有效的椎管減壓后行椎體椎間植骨、螺釘固定及矯正等，放置雙J引流管后逐層關閉，并行縫合。術后持續行抗結核四聯療法，并定期復查，如若期間出現不良反應等，則給予針對性處理。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 兩組手術前后脊髓損傷情況比較 采用中文版Frankel脊髓損傷分級方法將脊髓損傷情況分為5級，A級為平面及以下深淺感覺及肌肉運動能力完全喪失;B級：損傷平面以下僅存有部分感覺如骶區感覺，但肌肉的運動能力完全喪失;C級：平面及以下僅存有部分肌肉運動能力，但能力有限;D級：損傷平面及以下肌肉的功能性不完全，行走時需扶拐;E級：肌肉運動、深淺感覺以及大小便的功能性良好，存在病理性反射[5]。

1.3.2 兩組手術前后Cobb角改善率比較 手術前后并進行隨訪，采用X射線拍片或CT等方式計算Cobb角，后計算改善率，改善率=改善例數/總例數。

1.3.3 兩組治療效果比較 顯效：臨床癥狀等均明顯緩解，且日常生活及工作未造成影響，并且Cobb角縮小幅度≥30%;有效：部分癥狀緩解，但活動時會伴有輕微腰痛，但對日常生活及工作產生的影響較小，且Cobb角縮小幅度為15%～29%;無效：癥狀無改善跡象甚至加重[6]。總有效=顯效+有效。

1.3.4 比對兩組術后并發癥 統計兩組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男26例，女14例;年齡22～65歲，平均（43.5±3.4）歲;病程5～19個月，平均（11.9±1.5）個月;病灶累及胸椎：T9～1011例，T10～1115例，T11～1214例。對照組男15例，女5例;年齡23～64歲，平均（43.6±2.6）歲;病程7～18個月，平均（12.5±1.5）個月;病灶累及胸椎：T9～106例，T10～119例，T11～125例。兩組性別比例、年齡、病程等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術前后脊髓損傷情況比較 兩組手術前Frankel分級比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究組術后Frankel分級優于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后Cobb角情況比較 研究組手術后Cobb角小于對照組（P<0.05），Cobb角改善率高于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組臨床療效比較 研究組總有效率為100%，高于對照組的85.0%（字2=4.750，P=0.029），見表3。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率為7.5%，對照組為20.0%，兩組比較差異無統計學意義（字2=1.546，P=0.214），見表4。

3 討論

胸椎結核為脊柱結核的第二大發病部位，其在臨床中發病率較高，且風險性較大，因此治療難度也較大。當前臨床治療胸椎結核主要在基礎抗結核療法的技術上采用手術方式，以此緩解臨床癥狀，改善脊柱后凸畸形，提升臨床治療效果。隨著醫學技術的創新及發展，臨床手術治療也發生日新月異的變化，就脊柱手術而言，入路方式的不同，手術治療的效果也不盡相似，相關臨床研究表明在開放式手術中入路方式的不同，產生的并發癥情況、患者術后恢復時間等也不同[7-8]。本研究胸椎結核疾病而言，主要采用非傳統的側前路，后路有限地清除病灶，但在臨床中其入路方式的不同會導致臨床效果有所差異[9-10]。相關臨床研究報道，不同入路方式對手術指標、臨床有效性、術后并發癥等的影響不同[11-12]。因此本研究對側前方入路與后方經椎間孔入路的臨床療效及并發癥發生率進行探究。

本研究主要對側前方入路與后方經椎間孔入路在治療下胸椎結核的效果及對并發癥的影響詳加探究，療效確切，研究結果顯示：兩組手術前Frankel分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）;研究組術后Frankel分級優于對照組（P<0.05）。提示后方經椎間孔入路方案可明顯緩解患者的脊柱損傷程度，降低損傷等級，提升手術治療效果。研究組手術后Cobb角小于對照組（P<0.05），Cobb角改善率高于對照組（P<0.05）。表明后方經椎間孔入路治療方案能顯著改善患者的后凸畸形，而后凸畸形會導致脊髓出現損傷，增加了患者痛苦，通過改善后凸畸形，減少了患者的痛苦，提升了預后生活質量。在骨科臨床中脊柱結核主要以破壞前柱及中柱為主，極少累及后柱，側前方入路在穩固胸椎的基礎上確保能有效矯正脊柱的后凸畸形序列，同時減輕椎體壓力，促使植入的骨塊盡快愈合，避免形成假關節及發生塌陷矯正度丟失等，但側前方入路在手術過程中較易發生臟器、血管及神經等的損傷，且側前方入路內固定的距離與骨質病變區域較近，術后部分較易發生內固定松動或脫落等狀況，且伴有結核病灶進展蔓延及骨溶解等的風險;而存在后凸畸形的患者，在手術后胸椎的穩固性較差，且行畸形矯正時存在的難度也較大，因此患者Cobb角的改善率較低[13-15]。研究組總有效率為100%，高于對照組的85.0%（P<0.05）。但伴隨著外科手術中脊柱結核理念不斷更新以及內固定方式的發展，手術入路方式也有所改變，主要采用后方經椎間孔入路方式行病灶清除及椎管減壓術等，該入路方式的改變體現為體位的調整，由側臥位調整為俯臥位;手術切口由弧形轉變為后方正中線縱向，且在清除側胸椎旁膿腫僅需切除部分肋骨及橫突即可;在手術過程中經過對前方植骨塊的融合及后方椎弓根螺釘的內固定來加強胸椎的穩固性，同時矯正后凸畸形，提升臨床療效及患者預后生活質量[16-18]。研究組并發癥發生率為7.5%，與對照組的20.0%比較，差異無統計學意義（P>0.05）。表明后方經椎間孔入路方案能明顯降低術后并發癥情況，其在增加胸椎穩定性的同時，改善后凸畸形，避免遲發性脊柱損傷，且有效清除病灶，后方經椎間孔入路可以不干擾前方組織，讓肌肉剝離范圍便小，而且對肺部的干擾也比前方低，降低結核蔓延及植骨溶解的風險性[19-20]。因此本研究采用后方經椎間孔入路方式的療效顯著，可明顯降低脊柱的損傷等級，提升療效，降低并發癥發生率，改善患者的預后，以上結果完全證實此結論，在臨床中具有較強的應用價值。

綜上所述，骨科下胸椎結核采用后方經椎間孔入路的療效確切，可顯著降低并發癥發生率，改善脊柱損傷情況，值得在臨床中推廣及深層次研究。

參考文獻

[1]徐仲陽，呂超亮，王倩.椎間孔鏡下病灶清除治療胸椎結核的效果觀察[J].山東醫藥，2017，57（48）：56-58.

[2]徐勇，許浩，李鋒，等.椎旁肌間隙入路經關節突病灶清除椎體間植骨融合治療胸椎結核[J].骨科，2017，8（2）：81-84.

[3]趙宙，王偉，曾小軍.前路小切口開胸入路治療高段胸椎結核[J].實用骨科雜志，2017，23（6）：542-544.

[4]尹洪云，Wen LingTan，馬俊，等.結核感染T細胞斑點試驗在不同患者群中的檢測結果分析[J].中國防癆雜志，2018，40（4）：358-364.

[5] Wang L J，Zhang H Q，Tang M X，et al.Comparison of Three Surgical Approaches for Thoracic Spinal Tuberculosis in Adult：Minimum 5-Year Follow Up[J].Spine，2017，42（11）：808-817.

[6]韋涵渝，彭小忠，武振國，等.兩種手術方案應用于多發下部胸椎結核患者的效果對比[J].廣西醫科大學學報，2017，34（7）：104-107.

[7]范基成，王成，金鋒，等.215例胸椎結核外科治療的回顧性分析[J].中國防癆雜志，2017，39（4）：378-381.

[8]張裕民，胡平.不同手術入路方式治療胸椎結核患者的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2019，4（28）：105-106，114.

[9] Zhou Y，Li W，Liu J，et al.Comparison of single posterior debridement，bone grafting and instrumentation with single-stage anterior debridement， bone grafting and posterior instrumentation in the treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis[J].BMC Surgery，2018，18（1）：71.

[10]張莊，修鵬，胡博文，等.前路與后路手術治療上胸椎結核的臨床療效及并發癥對比[J].中國脊柱脊髓雜志，2019，29（8）：684-691.

[11]陸秋安，杜開利，張春強，等.透視輔助下病灶有限清除植骨融合內固定術治療胸椎結核[J].昆明醫科大學學報，2017，25（5）：89-92.

[12]章宏杰，陳宣維，吳文策，等.前路與后路手術治療合并神經損傷胸椎結核的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2019，34（7）：686-689.

[13] Sodhi K S，Bhalla A S，Mahomed N，et al.Imaging of thoracic tuberculosis in children： current and future directions[J].Pediatric Radiology，2017，47（10）：1260-1268.

[14]王猛，劉航濤，林正龍，等.經后路一期病灶清除植骨內固定治療成人胸椎結核[J].福建醫科大學學報，2018，52（5）：58-61.

[15] Pradamedina C A，Fukutani K F，Kumar N P，et al.Systems Immunology of Diabetes-Tuberculosis Comorbidity Reveals Signatures of Disease Complications[J].Scientific Reports，2017，7（1）：1999.

[16]李熙雷.微創椎弓根螺釘內固定聯合前路病灶清除植骨治療胸腰椎結核[J].中國矯形外科雜志，2018，26（2）：170-173.

[17]吳磊，寸新華，鄭剛.對比探究不同手術入路方式用于胸椎結核成年患者治療的差異[J].中國醫藥指南，2019，17（5）：75-76.

[18] Chen R S，Liao X，Xiong M L，et al.One-stage posterior approach for treating multilevel noncontiguous thoracic and lumbar spinal tuberculosis[J].Postgraduate Medicine，2018，131（3）：1-5.

[19]楊通宇，覃家永，陸耀宇.不同手術入路方式治療胸椎結核成年患者的療效比較[J].重慶醫學，2018，47（12）：1681-1684.

[20]王志華，舒鈞，任莉榮，等.不同入路內固定手術對老年胸腰椎結核患者脊柱后凸畸形矯正效果的影響[J].頸腰痛雜志，2018，14（6）：721-724.

（收稿日期：2019-11-05） （本文編輯：程旭然）