ECMO：“魔肺”有何魔力

唐穎嘉 諸杜明

諸杜明? 復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科主任、主任醫師，中國醫師協會重癥醫學醫師分會常委，上海市醫師協會重癥醫學醫師分會會長。擅長各種外科危重病癥的搶救，對包括危重患者的營養治療，在各種外科患者術后呼吸衰竭、膿毒血癥及多器官功能不全的救治方面有一定研究。

近來，在新冠肺炎救治的相關新聞中，“ECMO”這個詞被頻頻提及。它被稱為危重癥患者的最后一根“救命稻草”，是所有治療手段中，用來“兜底”的“秘密武器”。那么，ECMO到底是何方神圣呢？它是救命的“萬能機器”嗎？

問題1：什么是ECMO

ECMO是體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）技術的縮寫，俗稱“葉克膜”“人工肺”，也被許多醫務人員稱為“魔肺”，是一種醫療急救設備。

想要更好地理解ECMO的工作原理，就要先來認識下“體外循環機”。當醫生在實施心內直視手術時，需要讓患者的心臟暫時停止跳動。在患者心跳停止期間，為了保證大腦和其他器官的血供，需要使用機器來維持血液在體內的流動，這個機器被稱為體外循環機。體外循環機可以繞過心臟和肺，使血液在這臺機器中進行氧合，變成富含氧氣的動脈血后，再回輸到患者的大動脈中。這樣一來，既能讓患者的生命體征不受影響，也能讓心臟和肺暫時“休息”，這就是ECMO的雛形。

問題2：ECMO是如何“工作”的

ECMO的核心由持續工作的動力泵（人工心）和氧合器（人工肺）組成，前者負責驅動血液在管路中流動，后者負責排出二氧化碳和使血液得到氧合。

使用ECMO時，需要進行血管內插管，將血液引出或回輸入患者體內，由管路將機器和患者連接起來。ECMO分為VV（靜脈-靜脈）和VA（靜脈-動脈）兩種模式：前者將患者的靜脈血液引出體外，經氧合后再回輸入患者靜脈，回流入心臟并由心臟搏出，用于改善全身氧供狀況，主要支持患者的呼吸系統;后者將血液在體外氧合后，回輸入患者的動脈，使被繞過的心臟和肺得以“休息”，對患者的循環及呼吸系統均有支持作用。因此，ECMO也被稱為生命支持技術。

問題3：ECMO在我國應用情況如何

我國重癥醫學起步相對較晚，20世紀末才出現成建制的重癥醫學科，2005年中華醫學會成立重癥醫學分會，此后重癥醫學得到快速發展。與此同時，ECMO技術等也被引入中國大陸，并在少數醫院開始應用于危重患者救治。該技術在國內較大規模應用于臨床是最近十年的事情，特別是2013年，高致病性禽流感在國內肆虐，浙江、上海等地大規模采用ECMO技術對重癥肺炎患者進行支持，為疾病恢復爭取了時間。

據體外生命支持組織（ELSO）統計，2015年全世界共有近3000人使用ECMO為治療措施之一，我國使用ECMO救治的患者也逐年增多，近年更是增加，2018年已近4000人。近幾年來，隨著ECMO技術不斷發展，其適應證也在不斷拓展。ECMO裝置的小型化使得該設備可以安裝于各種救護運輸設備中，如直升機、大型救護車中，患者可以通過這些運輸設備，被轉運到有條件的醫療中心，得到有效救治。

問題4：ECMO治療有何難點

體外循環機常用于手術患者，使用時間不長，只需滿足一次心內直視手術操作便可。與體外循環機不同，ECMO技術用于危重患者救治，往往需要連續使用數天，因此需要更多地考慮體外循環對紅細胞、血小板等血液成分的破壞，以及是否會產生管道或氧合器凝血等問題。如今，隨著氧合器材質的改進，抗凝藥物使用和檢測能力的提高，使ECMO較長時間用于救治危重患者成為可能。在設備運轉期間，患者需要使用肝素進行抗凝治療，并由專人嚴密監測患者的凝血功能， 并根據檢測結果調整肝素用量，使管路和氧合器在使用期間不發生凝血。

此外，ECMO使用時間越長，出現并發癥的概率就越高，包括顱內出血、溶血、下肢缺血壞死等，預防及處理這些并發癥至關重要。

問題5：ECMO為何僅在大型醫院開展

一名患者的成功救治，固然離不開各種設備和藥物的應用，但更離不開掌握了這些急救監護設備、藥物的使用，對疾病病理和臨床表現了如指掌的醫護人員。ECMO團隊均須由臨床重癥醫學科醫護人員組成，這一硬性條件使ECMO的開展受到了一定限制。因此，目前ECMO技術的使用并不普及，多集中在大型醫院。

問題6：ECMO是“萬能”的嗎

ECMO技術多為急危重癥患者，如急性心源性休克、呼吸衰竭、急性肺栓塞、心搏驟停等。與ECMO有關的諸多報道總是振奮人心，報道的標題與內容中常伴隨著“起死回生”的字眼，真是如此嗎？

事實上，ECMO既不能幫助外科醫生清除病灶，也沒有殺滅細菌、病毒的作用，它只是一種醫療急救設備，在疾病的某個階段通過部分代替心臟或肺的功能，為疾病的救治提供時間和機會。

就拿這次疫情來說，新冠病毒肺炎患者肺部大量滲出，肺間質纖維化嚴重，肺的氣體交換功能喪失，患者發生呼吸衰竭。ECMO可代替部分肺功能，為機體恢復贏得時間。

專家提醒：ECMO通過對患者的心臟和肺進行支持，減輕心臟和肺的負擔，為治療爭取時間，為心肺功能的恢復提供機會，而并非直接針對心肺疾病進行治療。