院前急救收費管理“頑疾”和“診療”探析

賴小燕

院前急救醫療是醫療系統的重要組成部分，是一種特殊的公益行為，為維持急救醫療中心的正常運轉，保證有限的急救資源得到更大限度的合理利用，院前急救服務仍需收取一定的費用。與醫院收費相比，院前急救收費有其自身的特殊性，如收費場所不固定、急救站分散等，導致院前急救收費存在諸多問題，加大急救醫療中心的財務管理風險。如何規避風險，有效應對，進一步規范收費、提高效率，降低財務管理風險，成為當前院前急救收費管理問題研究的一大課題。

一、院前急救收費管理存在的五大“頑疾”

（一）對病患收費難、欠費率高

由于院前急救仍為稀缺資源，為避免急救服務資源被占用，院前急救需要根據相關的收費標準收取一定的費用，但人們對此普遍缺乏認知。由于院前急救的突發性，有些病人身上沒有足夠的現金，有的處于昏迷狀態無法繳費或繳足費用，甚至有的在接受急救救助后，拒絕支付院前急救費用，加上三無患者欠費，導致院前急救欠費率居高不下。

（二）醫護人員收費積極性不高，且難以及時足額上交

一方面，院前急救工作風險大，工作環境艱苦，時間不規律，急救人員付出和收入嚴重不對等，勞務和技術價值無法體現。如N市急救醫療中心，醫護人員的績效工資與其工作量掛鉤，但中心績效工資總量卻與出診收入不掛鉤。出診收入實行收支兩條線管理，收入納入預算的非稅收入全部上繳。而績效工資總量根據N市人力資源和社會保障局、財政局的相關文件核定，比照上年度行政主管部門公務員規范津貼補貼水平（含績效考評獎金）核撥。財政撥付的績效工資總量與出診收入不掛鉤導致醫護人員對出診收費的積極性不高。加上與同等醫院醫護人員相比存在較大差距，無法體現院前急救醫療服務的勞務和技術價值，極大挫傷了職工的工作熱情。另一方面，急救費用的收取和醫院不同，不在固定窗口收費，由實施急救服務后的醫務人員現場收取，同時醫務人員工作實行24小時輪轉制，急救站點又分布在轄區各地，導致醫務人員到中心財務部門上繳票據和現金需要花費大量時間，加上急救醫療中心的財務部門人手緊張，急救一線人員輪班時間又不固定，難以做到財務人員定期到急救站收取費用。

（三）票據書寫不規范、票據管理難

受條件的限制，院前急救收費人員無專業收費人員擔任，只能由出診的醫護人員兼任。而且發票手工開具，無法像醫院利用電腦收費系統收取費用，醫護人員并不能完全準確地掌握收費標準，加上急救現場的危、急、重的特殊性，少收多收、開票書寫不規范、錯開等情況時有發生，此時患者或家屬甚至需要多次往返于急救醫療中心和醫療保險部門才能完成報銷手續，這容易導致患者對院前急救工作的誤解，甚至引起投訴和糾紛。

（四）收費信息化建設薄弱

急救醫療中心的急救調度系統信息化建設非常迅速和完善，很多管理工作也基本實現信息化，如OA辦公、部門預決算系統、各種財務軟件做賬等，但在財務收費管理上仍然停留在非常粗糙的手工操作階段。因院前急救的突發性，收費場所和時間不固定，急救站分散等原因，收到費用和上繳有一定的時間差，財務人員無法實時了解開出多少票，收回多少錢，跑空趟次數，有沒有產生應開未開，應繳漏繳的現象，無法全面掌握、核對和查詢，不易監管。開通第三方支付在一定程度上可防范這種隱患，但因第三方系統問題，收入次日全部打包進賬，資金無法實時到賬和收入端口無法明確，導致財務人員無法將當天的每筆收入與責任醫師一一對應。

（五）多頭管理混亂

所有救護車采用計價器計算救護車里程費，醫生根據行駛的公里數和提供的救治服務按照標準進行收費，其對財務工作的規范性并不是非常熟悉，也不受財務部門管轄。財務部門雖然知曉財務的工作規范和收費的相關制度，但是對急救科和車管科具體工作細節不太了解。急救醫療中心院前急救的收費行為由多個部門共同管理，致使收費管理存在多頭管理、協調不足的情況。

二、剖析“診療”，提出對策

（一）加強醫護人員職業道德教育和院前急救收費培訓，將收費問題納入急救電話回訪項目

對新入職的職工，除了對其院前急救技能的培訓外，財務部門和急救部門還需對其進行收費標準、票據管理和開票規范性等的培訓。將收費相關問題納入電話回訪項目內容，在急救部門對病人或家屬進行電話回訪中，除了詢問服務滿意度外，還需將收費金額、開票情況等納入電話回訪內容，了解醫護人員收費的規范性情況，強化事后監督職能。

（二）制定院前急救收費管理制度，并嚴格執行

制定急救費用定期上繳制度，規定多少個工作日內將出診收入繳至中心財務部門，如站點過于分散，站長或其他管理人員可代繳并直接存至就近銀行后盡快將發票交至財務部門核對。出診發票實行雙人雙簽或三人三簽，病歷上填寫正確的發票號，未收到費用的，實行經辦人和證明人雙簽制度。將上繳收入的及時性和開票的規范性納入績效考評管理范圍。

（三）嚴格執行中心財務部門制定的票據使用管理辦法，限制每位醫生領用的票據數量

目前N市急救醫療中心對每位醫生領用和回收票據進行分頁簽名管理，不交回不能領用新票據，這樣財務人員和醫生均能較為及時地發現發票是否丟失，并有效地遏制了長時間不上交出診收入的現象。對于醫院轉來的輪轉醫生，由站長對其收入上繳和票據交回進行跟蹤管理。該制度實行后，N市急救醫療中心票據管理情況得到極大的改善。

（四）多部門加強合作溝通，打破財務收費信息孤島局面

收費不僅僅是財務部門的事情，需要中心多個部門共同協調財務部門要與急救、車管、調度、信息管理等部門加強溝通協作，實現相互間的信息交流與共享，避免管理的脫節現象，共同完善收費信息化建設，打破財務收費信息孤島局面，將收費信息和調度出車情況進行一體化管理，可利用系統對出車未收費情況重點查詢，進一步防范應開未開票據、應繳漏繳收入的隱患。

（五）完善對賬信息化建設，加強對移動支付方式的推廣

財務部門聯合信息管理部門，加強對移動支付方式的推廣，如將院前急救收費納入醫保，微信、支付寶二維碼收費等，財務在對賬平臺上能夠對出診收入分醫生、時間段、票號段等進行管理。出診收入通過第三方后直接進入單位賬戶，避免公款私存現象，消除財務隱患，實現院前醫療急救支付方式的簡易、快捷和多樣化。

三、探索與展望

根據《財政部 國家衛生健康委 國家醫療保障局關于全面推行醫療收費電子票據管理改革的通知》（財綜〔2019〕29號）文件要求，在2020年底前要全面推進醫療收費電子票據管理改革，推廣運用醫療收費電子票據。院前急救票據電子化，可以極大地提高院前急救票據管理水平和工作效率、收費管理的規范性和群眾報銷的便利性。考慮到院前急救收費環境、設備、人員的特殊性，急救醫療中心應積極與財政票據管理部門積極溝通，并聯合中心信息管理、調度、急救部門，探索調度、急救、收費信息建設一體化，推廣運用醫療收費電子票據，及時發現問題，認真研究解決辦法，爭取盡快將院前急救票據納入電子化管理系統，使院前急救票據管理和收費更加規范。（作者單位：南寧急救醫療中心）