論健全社會醫療保險制度應對逆向選擇

陳華兵

完善覆蓋全民的社會保障體系，實現基本醫療保險應保盡保，是全面建成新時代中國特色醫療保障體系的必然要求和歷史使命。但現實中，逆向選擇成為了我國醫保制度有效開展的重要問題，表現為身體狀況不好的群眾參保的積極性高，而身體健康的人群往往不愿意參保，造成了醫保市場中的高風險人群“驅逐”低風險人群的現象，影響了我國醫保的全民覆蓋率，也容易影響醫保基金的有效運轉，亟待改善。

一、導致逆向選擇的原因分析

（一）醫保制度缺乏有效的約束問題

我國醫保制度不夠健全，雖然《社會保險法》在醫療保險基金籌集的法制化建設方面邁出了堅實的一步，但是對基本醫療參保的強制約束力還是比較弱。對職工參保雖然采取“應當參加”，但參保強制力不夠;對無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員雖然規定“可以參加”，但參保強制力更弱;城鄉醫保雖然采取以家庭為單位參保，但采取的是自愿參保原則，更無強制力可言。現有的醫保制度很多只停留在通知、意見等層面，缺乏強制性與約束力。可見我國目前的醫療保險制度對于群眾、相關部門以及政府的約束力不夠。另一方面，醫保參保更傾向于自愿原則，實際上這應當是每名公民應盡的責任，導致主觀上影響了醫保覆蓋率。

（二）醫保制度缺少政府的頂層設計問題

目前我國的醫保制度分別針對職工醫保以及城鄉醫保進行了相關設計，卻缺乏總體規劃。而醫保制度屬于我國的一項公共政策，保障廣大人民群眾的健康，涉及到國家、社會、公眾、各地區、各機構的各方面利益，這就需要政府均衡各方利益，維持社會和諧。醫保基金的統籌、監督、管理，醫保基金運行中的風險損失都需要依靠政府肩負責任，保障醫療保險的可持續發展。目前政府在醫保政策的制定與實施監督過程中，往往是對當前醫保運行中出現的問題采取零碎式、補丁式地出臺新政策去解決，至今還沒有非常成熟或是可行的調節機制，在政策制定之初沒有做好頂層設計。

（三）醫保制度缺乏靈活就業人員的政策支持問題

目前，靈活就業人員可以自愿選擇職工醫保或城鄉醫保，造成了醫保參保覆蓋范圍的不確定性。在就業地參保的戶籍條件不符、擔負單位和本人的雙重參保費用、參加當地城鄉醫保的不實用等原因，加上外來務工人員、互聯網新就業形態群體大多屬青壯年，身體素質較好，就索性不參加醫療保險。同部門之間的協調溝通不通暢，以及靈活就業人員流動性大、分布廣，而各地區、部門使用不同的信息系統，沒有全國統一的信息系統，比如醫保部門與公安部門、民政部門、網絡服務平臺企業等信息共享尚未完全實現，從而難以及時將流入、流出人口以及新就業形態群體納入到參保的管轄范圍，阻礙了實現醫療保險的全覆蓋。

（四）醫保制度的類別待遇差異問題

當前基本醫療保險制度相對于普通門診報銷比例較低且范圍小，遠不及住院報銷比例。對于城鄉醫保普通門診報銷比例更低，甚至有的地區在某些情況下沒有此待遇。隨著近年來我國發病率呈快速上升趨勢，患者在普通門診就診的數量不斷增多，醫療費用支出的增大，讓群眾體會不到醫保帶來的優惠。這種差異性，影響了參保積極性，就會出現“一人參保，全家享用”的現象，就冒用家族成員的職工醫保卡就醫報銷，或者只有高風險的家庭成員加入基本醫療保險，身體狀況比較好或者家庭經濟比較好的干脆就不參加社會醫保，大大增加了醫保基金的運作風險。

二、健全醫療保險制度應對逆向選擇的幾點建議

（一）增強醫保制度的約束力

社會醫療保險制度要體現參保的強制繳費，而立法是關鍵。進一步修改和完善社會保險法，并且制定出醫療保險法，通過國家立法形式突出醫療保險強制性原則，通過法律的權威性和嚴肅性，以及相關部門嚴格執法，使醫療保險基金的籌集、管理與使用等環節，以及按時、按費率或額度繳納的醫療保險費均有法可依，任何拒繳、欠繳、拖繳醫療保險費的行為都要受到法律的處罰，從而推動實現強制參保和醫保全覆蓋。同時做到獎懲并用，結合當地實際情況，為職工按時足額繳納醫療保險的用人單位予以相關的稅收優惠、競標優先權等政策激勵。。

（二）完善醫保制度的頂層設計

基本醫療保險制度需要政府的頂層設計、統一籌劃，避免政策碎片化，制定合理的醫保政策，調節涉及其中的各方利益，才能達到人人享有公平的醫療保障的目標。頂層設計又要根據各地區情況因地制宜靈活探索。比如，在欠發達地區特別是相對貧困地區居民醫保的個人繳費額度保持相對穩定，可考慮不予相應增加，從而減少相對貧困地區的農村居民因個人繳費額度不斷增加而放棄參保的情況。如果新的醫保政策兼顧各地區、醫方、患方、醫保機構、用人單位等各方利益，并得到各方的擁護，也提高了企業、群眾的參保的積極性只有這樣才能走上可持續的發展道路。

（三）逐漸提高醫保統籌層次

醫療保險統籌先實現城鄉統籌，由縣級統籌發展為市級統籌，再實現省級統籌，最后實現國家統籌。目前很多地區實現城鄉基本醫療保險整合以及市級統籌，增加了醫保制度覆蓋下的人口數量，增加了籌資力量，提高了醫保基金的收支平衡力和抗風險能力。在這種情況下，在企業愿意接受的范圍內稍微提高職工醫保的籌資比例，在經濟發展適應的范圍內適當提高城鄉醫保的政府財政補貼，進而提高醫保待遇，使群眾愿意參加醫保，從而有利于克服逆向選擇。

（四）完善靈活就業人員參保制度供給與管理

放開靈活就業人員戶籍條件限制，完善醫保轉移接續的便捷辦法。可以單項參加醫保，無需捆綁養老。制定合理的繳費基數，給企業與參保人員減輕參保負擔。統籌區域間統一的流動人口、新就業形態群體醫保政策，著重考慮如何轉移統籌基金、減少轉出與轉入地矛盾，通過大數據精算年齡段支付情況、建立中央調劑金制度，充分考慮各地區實際情況，盡量減少地區間利益沖突，從國家層面專門設計出統一的醫保公共服務功能的信息平臺，實現統籌區域間的信息共享。

（五）增加門診與體驗的報銷范圍

逐漸擴大門診費用、體檢費用的報銷范圍，這是因為很多健康人群很少患病，最后偶爾感冒去醫院門診，或定期體檢等。而醫保中納入這方面內容受到報銷比例、目錄范圍等等的限制，那么對于健康人群的吸引力也就不大。因此，建議逐漸拓寬報銷范圍，增加對低風險人群的吸引力。

三、結語

綜上，根據我國醫保制度的制定初衷，實現全民覆蓋始終是重要工作目標，對于當前較為嚴重的逆向選擇問題，必須明確其成因，從增強約束力、完善頂層設計、提高統籌層次、完善靈活就業人員參保供給與管理、增加對低風險人群吸引力的角度，改進醫保制度，加以不斷改進，達到有效化解逆向選擇問題的目標，推動社會醫保的全民覆蓋。（作者單位：浙江省溫嶺市行政服務中心? 溫嶺市醫療保障局）