帶狀皰疹后遺神經痛的臨床治療進展

趙洋洋 馬文宇

【摘 要】 帶狀皰疹后遺神經痛（Postherpetic neuralgia，PHN）作為帶狀皰疹的一種并發癥，是非常常見和不容易得到有效控制的臨床癥狀。劇烈的疼痛常致PHN患者出現焦慮、失眠、壓抑心理，嚴重時出現自殺行為。目前關于PHN的定義尚未統一，且發病機制不明。多年來研究者對PHN的治療進行了大量的臨床研究與實踐，取得了一些成效。本文就當前PHN的臨床治療進展做如下簡要綜述。

【關鍵詞】 帶狀皰疹后遺神經痛;發病機制;臨床治療

Progress in clinical treatment of postherpetic neuralgia

Zhao Yangyang， Ma Wenyu*

Affiliated Hospital of Qinghai University， Xining， Qinghai 81000

[Abstract] Postherpetic neuralgia （PHN） is the most uncontrollable and common complication of herpes zoster. Severe pain often makes PHN patients anxious， insomnia， depression， serious sometimes suicidal. At present， the definition of PHN has not been unified， and the pathogenesis is unknown. Over the years， researchers have conducted a lot of clinical research and practice on the treatment of PHN and achieved some results. In this paper， the progress in clinical treatment of PHN is summarized as follows.

[Key words]Postherpetic neuralgia; Pathogenesis; Clinical treatment

PHN是水痘.帶狀皰疹病毒（Varieella.zoster virus，VZV）感染后，隨著皮損愈合后發生的慢性神經病理性的疼痛，此種疼痛的性質和程度表現是十分多樣化的。PHN的發生率為2.6%～67.3%[1]，目前國內外對PHN的定義并不統一。我國研究者普遍認為PHN是在帶狀皰疹皮疹消退后持續30d及以上的疼痛[2];而大部分外國學者普遍認為PHN指帶狀皰疹皮疹消退之后所造成的疼痛感的持續時間為90～120d或以上[3]。

1 發病機制

PHN的發病機制目前來說是尚不明確的，研究表明，物理、化學等造成的損傷和代謝復合性神經病變等均是此病的誘因。其相關發病機制一般涉及以下幾個方面：1）神經的損傷。當人體第1次被VZV感染之后，大多數患者會表現出水痘癥狀，也可能發生其他的隱匿性感染，導致脊髓的后根神經節的神經元之中會發生病毒的長期潛伏。各種各樣的誘導因素刺激VZV被再次激活，導致感覺神經節發生炎癥、出血或壞死，并且導致已經受損的神經節發生萎縮、愈合之后形成瘢痕，導致長期性發生神經痛。此外背根神經節神經元表達Na+、Ca2+離子通道蛋白，胞膜電壓依靠的Na+、Ca2+離子通道會發生與功能和密度有關的一系列改變，導致在這個區域出現大量、頻繁的異常動作電位，從而發生神經病理性疼痛。2）細胞免疫。研究發現，早期神經損傷在T細胞免疫功能降低后得不到有效控制，導致患者疼痛感進一步加重，發生疼痛.損傷.疼痛的惡性循環。

2 臨床治療

PHN治療的目的是快速明顯地緩解疼痛癥狀，以此提高患者的日常生活質量、改善生活狀態。就PHN的治療方法而言，臨床證實需考慮因人而異、因體質而異、因生活環境而異、因程度而異的個體化且規范化的治療，患者的治療是一個周期漫長且持續的過程。

2.1 藥物治療

治療PHN的最常用且有效的方式是藥物治療。臨床上常用藥物有抗驚厥藥、新型藥物、三環類.抗抑郁藥、阿片類藥等。大部分患者常常采用單一藥物治療，若療效不顯著則可以考慮聯用多種藥物。

2.1.1 三環類抗抑郁藥 PHN的一線用藥，臨床治療中的代表藥物是“去甲替林”與“阿米替林”。它的作用原理是阻斷去甲腎上腺素、5.羥色胺的重新攝取，阻斷“電壓門控”鈉離子通道以發揮其鎮痛作用。

2.1.2 抗驚厥藥物 PHN的一線用藥，臨床中使用的普瑞巴林、加巴噴丁為其代表藥。作用機制是遏制Ca2+的內流，讓神經遞質釋放的量減少，釋放速度減緩，抑制痛覺過敏與中樞的敏化發生。普瑞巴林、加巴噴丁最為常出現的不良反應是頭暈與嗜睡，所以用藥需遵照逐步加劑量及緩減劑量、夜間開始的原則[4]。

2.1.3 阿片類鎮痛藥（Opioid analgesics） PHN的二線用藥，羥考酮、嗎啡、芬太尼是臨床使用的阿片類鎮痛藥代表性藥物。阿片類鎮痛藥的使用可有效降低PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺過敏程度。需注意其常見不良反應如嘔吐、惡心、呼吸抑制等，多數患者在用藥后1～2周內可能耐受。

2.1.4 新型藥物 A型肉毒毒素（BTX.A）與EMA401是近期發現的能緩解PHN的新型藥物。BTX.A是肉毒梭菌產生的嗜神經性細胞外毒素，通過對神經遞質釋放的數量和速度起到抑制作用，減少神經沖動的傳入來達到鎮痛效果[5]。EMA401是一種新型的小分子、高選擇性Angiotensin Ⅱ2型受體拮抗劑，有研究證實EMA401能夠緩解PHN患者的疼痛[6]。

2.2 介入治療

介入性的治療是在影像設備（如CT、彩超、內鏡等）或電生理檢測儀器（如體表誘發電位儀等）的引導下定位，使用穿刺針以最小組織損傷到達病變部位，然后實施操作及治療。臨床常使用神經阻滯、臭氧注射、射頻技術等治療PHN。

2.2.1 神經阻滯（Nerve block，NB） 神經阻滯治療方法是在神經的干、叢及節的周圍注入藥物，從而遏制神經的傳導功能[7]，是臨床上介入性治療PHN的常用方法。其機制是阻斷周圍神經的傳導，遏制神經系統的過敏及敏化，阻斷疼痛的惡性循環;阻斷病毒的轉運，從而達到減輕疼痛程度的效果。

2.2.2 臭氧（Ozone，O3）注射 臭氧被廣泛應用于疼痛治療領域，涉及機制[8]為O3刺激神經末梢促使中間神經元釋放腦啡肽物質（Enkephalin substances），遏制疼痛部位的致痛復合物[如前列腺素（Prostaglandin）、緩激肽（Bradykinin）等]的合成與釋放。有學者將其應用于PHN的治療中取得確切療效[9]。

2.2.3 射頻熱凝毀損術 研究證實，射頻熱凝毀損術對PHN起到顯著緩解作用，將射頻的能量傳遞到病灶周圍神經處，產生的熱能高溫便可毀損病變神經而止痛。

2.2.4 脈沖射頻（Pulsed radiofrequency，PRF） PRF可在神經組織的周圍利用脈沖式電流聚集能量產生高電壓，轉化為熱能后對無髓鞘神經纖維神經之間的沖動傳導起到阻斷效果，且此方式可逆。PRF治療的電極尖端溫度雖不高（<45℃），但對神經細胞的功能可起到改變作用，且不破壞運動神經功能，對神經無熱損傷，釋放能量后可恢復神經功能。

2.3 物理療法

中波紫外線（Ultraviolet B，UVB，280～320nm）有良好抗炎作用。Brzezinski等[10]發現UVB能通過減少神經損傷而達到預防PHN的效果。經皮電神經刺激也可減少PHN的發生[11]。

2.4 心理治療

PHN患者常伴有緊張、焦慮、抑郁甚至自殺傾向的心理功能障礙，輔以心理治療十分必要。目前可通過行為調整、生物反饋法以及注意力分散等方法排除PHN患者的心理障礙。

2.5 中醫治療

中醫認為PHN的癥候主要有余毒未清、寒濕阻遏、氣滯血瘀、陰虛氣弱等。根據不同癥候分型予以口服中藥湯劑（內治法），或予以中藥研末制成藥膏外敷（外治法），同時予以針灸疏通經絡、活血止痛，通過綜合治療本病可取得一定的臨床療效[12]。

3 展望

盡管PHN是帶狀皰疹最常見、最嚴重的并發癥，且其病因及發病機制尚不完全清楚，但通過研究者的不斷努力也取得了部分成效。筆者深知在治療/治愈PHN疾病的道路上仍要走很長的路，需繼續積極研究PHN的相關疼痛機制，找到解決之法，也許個性化的治療方式以及多種治療方法結合的綜合治療方法是治愈PHN之匙。

參考文獻

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