急性心肌梗死鎖骨下靜脈置管術(shù)后并發(fā)右房巨大血栓一例

郭志英，李玉鋒，苗 陽，陳志強(qiáng)

（北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200）

1 病 例

患者女性，68歲，突發(fā)急性廣泛前壁心肌梗死入院，既往有高血壓、糖尿病病史。入院后行急診冠脈造影檢查，結(jié)果示：LM 正常；pLAD 100%閉塞；dLCX 100%閉塞（細(xì)?。?；RCA無狹窄（細(xì)小）；左冠優(yōu)勢型。于pLAD植入JWMS Excel 2.5～36 mm支架一枚。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片、氯吡咯雷抗血小板聚集治療，并給予低分子肝素抗凝。術(shù)后第二天患者突發(fā)急性左心衰，轉(zhuǎn)入ICU給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并留置左側(cè)鎖骨下深靜脈置管，在ICU給予糾正心衰、抗炎、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療共20天，癥狀改善后轉(zhuǎn)入普通病房。在ICU治療期間，共行床旁心臟彩超檢查3次，未發(fā)現(xiàn)右房異?；芈?。轉(zhuǎn)入普通病房后繼續(xù)給予抗血小板治療，未給予抗凝治療。轉(zhuǎn)普通病房后第10天，即發(fā)病后第33天，患者行心臟彩超檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)右房頂部可見2.3×1.4 cm高回聲團(tuán)，與房間隔關(guān)系密切，右房內(nèi)與三尖瓣前葉瓣根處另可見2.4×2.2 cm高回聲團(tuán)，兩者似通過一線樣高回聲團(tuán)相連（圖1）。超聲考慮右房內(nèi)血栓形成，不除外與深靜脈置管相連，故不能貿(mào)然拔除深靜脈置管，給予低分子肝素抗凝6天后，復(fù)查心臟彩超示：右房內(nèi)緊貼房間隔上段可見1.2×1.1 cm高回聲團(tuán)（圖2），較前縮小，考慮血栓與深靜脈置管不相連，故予拔除深靜脈置管，拔除后患者無不適，出院后繼續(xù)給予口服華法林抗凝治療2周，再次復(fù)查心臟彩超提示右房內(nèi)高回聲團(tuán)消失。

2 討 論

心臟血栓多發(fā)生于左房及左室，右房血栓較少見，常見原因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病、心肌梗死、心內(nèi)膜炎、右心靜脈高營養(yǎng)、右心起搏器等。右房血栓需與黏液瘤鑒別，黏液瘤亦多見于左房，右房較少見，易于活動，常隨心臟舒縮出入房室瓣口，而血栓多附著于心房后壁及心耳部且不易活動，極少游離。本例血栓發(fā)生于右房頂部，且之前心臟彩超檢查右房未見此異常回聲，發(fā)現(xiàn)異?；芈暫蠼o予抗凝治療后回聲范圍明顯縮小，均支持右房血栓診斷。本例患者繼發(fā)于急性左室心肌梗死、鎖骨下靜脈置管術(shù)后，血栓為團(tuán)塊狀附壁血栓，其血栓形成與急性心肌梗死后心功能下降，且長時(shí)間臥床制動血流減慢、留置深靜脈置管等有關(guān)。針對此類患者，應(yīng)在心功能允許的情況下鼓勵患者盡早下地活動，同時(shí)深靜脈置管時(shí)間不宜過長，目前認(rèn)為普通深靜脈置管一般為7～14天，同時(shí)，對于血栓高危的患者應(yīng)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)盡量延長抗凝治療的時(shí)間，以避免深靜脈血栓及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。