早產兒低血糖研究進展

馬思琦

（內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010059）

新生兒期為從宮內依賴孕母到出生后依靠自身進行調節代謝的過渡期，其血糖水平的穩定依賴于葡萄糖的利用、肝腎糖原的分解與糖異生代謝途徑的激活及外源性葡萄糖的供給，因此如果新生兒的糖原儲備不足或消耗過多、糖異生作用的能力低下、外源性葡萄糖等能源物質的供給不足中的任何途徑異常均可發生低血糖[3]。早產兒由于各系統發育不成熟，體內還未儲備足夠的脂肪和糖原，自身免疫力較差，所以容易受到內外環境的影響，從而導致在體會出現各種內分泌激素的變化，如果不進行及時治療，可能就會出現糖代謝紊亂。

1 高危因素

新生兒低血糖引起腦損傷是多種因素造成的，現可將國內外研究的高危因素歸納為下：1）新生兒方面：早產兒、低出生體重兒，巨大兒、LGA、SGA、新生兒溶血等。2）孕母因素：圍產期應激如出生時窒息或局部缺血、因胎兒宮內窘迫行剖宮產、孕婦子癇前期/子癇/高血壓等，甲狀腺功能減退，糖尿病等[5-10]。3)其他一些因素:如生后開奶時間較長，或者某些合并的疾病導致喂養不耐受，輸液的速度等。早產兒為了機體平衡而消耗更多的糖，從而增加低血糖發生[11]。

2 新生兒低血糖定義及閾值

現在對新生兒低血糖的定義尚沒有一個準確的定義。在低血糖流行病的定義中，新生兒低血糖癥即新生兒不論胎齡、體重和日齡和全血血糖都小于2.2mmol/L時[12]。有學者認為臨床干預與治療的界限值為新生兒的血糖小于2.6mmol/L[13]。Tin等人在對286例臨床表現為低血糖癥狀的新生兒的調查中發現，低血糖可以根據嚴重程度進行分類，分為輕度(2.2～2.8mmol/L）、中度（1.1～2.2mmol/L）和重度（＜1.1mmol/L）[14]。也有研究顯示，如果新生兒血糖沒有超過1.7mmol/L時，具有較高的發生腦損傷的概率；同時如果新生兒低血糖持續時間超過12h，發生腦損傷風險的概率也會逐漸上升[15]。經查閱國內外文獻Harris等人在多項研究中采用了47 mg/dL(2.6mmol/L)的血糖濃度作為診斷和治療的閾值[16-20]。

3 低血糖性腦損傷相關監測

新生兒低血糖性腦損傷經常發生在頂部、枕部位置，在頭顱MRI中，早期可能會表現為頂、枕葉發生水腫性改變，之后可能會出現液化、壞死及腦萎縮狀況[21-23]。而DWI成像的敏感性與較常規MRI相比，前者更強，并且早期診斷價值較高[24]。低血糖腦損傷早期主要病理改變為細胞水腫，在DWI上表現為高信號，并且ADC值有所下降，有研究顯示，如果低血糖腦損傷發生在一天（24小時）之內，在DWI上表現就較為異常；而對于MRI的檢查中，這些變化可能在5、6天左右才能得以分辨。檢測C肽水平可以作為胰島β細胞分泌功能的可靠指標，相比于胰島素的監測準確性更高，因此具有更重要的臨床意義[25]。 血清NSE是糖酵解的關鍵酶，在中樞神經系統中的膠質細胞以及神經內分泌細胞中大量存在。中樞神經系統中的膠質細胞中還存在S100B蛋白，該蛋白屬于神經膠質細胞共有的特異性蛋白。有研究顯示，血清NSE和S100B蛋白當發生會在出現低血糖性腦損傷時有所升高，并且與低血糖的嚴重程度、持續時間都有關系，較為準確地反映了神經細胞受損傷的嚴重程度。

4 預防及治療

有學者將低血糖進行分層管理，分為1）無癥狀管理：繼續母乳喂養：如果在進行母乳喂養后測得新生兒的血糖水平仍低于正常水平，則需要立即進行靜脈葡萄糖輸注治療，在此期間仍然可以繼續進行母乳喂養[26]。2）有癥狀管理：新生兒的血糖水平如果小于2.6mmol/L或出現相關低血糖的臨床癥狀，則給予葡萄糖靜脈輸注，濃度為10%，劑量為2ml/kg，靜脈推注的速度為1 ml/min；并通過6-8mg/((kg.min)靜脈輸液進行維持，在半小時后再次對其血糖進行檢測。如果靜脈輸糖后血糖水平仍然低于2.6mmol/L，則需要在24h內逐步提高葡萄糖的輸注速度，在輸注24h后，如果出現連續2次血糖監測值均高于2.6mmol/L的情況，可以逐漸減慢逐步輸注速度，同時嚴格進行血糖監測，在此期間都要保持正常母乳喂養。最后按照血糖監測結果將葡萄糖的輸注量逐漸減少，直至停止靜脈輸液后，新生兒的血糖仍能保持在正常水平且較為穩定。

5 預 后

現國內常引用NBNA和AIMS評分系統來評估新生低血糖嚴重程度及預后，發現評分越低，低血糖程度就越嚴重，持續時間也越長，但國內很少應用NNNS系統對新生兒神經系統評分。這就需要醫務人員多對患兒的閱讀能力、神經發育情況、計算能力、運動能力以及智商進行關注，并且每月隨訪生長發育、神經發育、視覺和聽視覺情況。