經皮冠狀動脈介入治療術后患者合并焦慮抑郁的研究進展

王奧博

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100020 ）

1 PCI術后焦慮和抑郁的發病情況

國內外統計PCI術后焦慮的發病率為5%-74%，抑郁發病率為10%-65%。[1-2]焦慮和抑郁可使PCI術后患者死亡風險顯著增加，分別使PCI術后10年患者死亡率增加77%和50%，[3-4]焦慮和抑郁可作為PCI術后死亡率的預測指標。

2 PCI術后焦慮抑郁影響因素

2.1 PCI術后焦慮影響因素

文化程度、付費方式、糖尿病及既往PCI史是PCI術后患者產生焦慮的影響因素，受教育程度較高者焦慮發生率高其原因可能與受高等教育者對疾病及預后了解程度較深、社會壓力重有關；也有研究認為高水平的教育程度是患者患焦慮癥的保護因素；自費患者較公費患者相比，經濟負擔壓力更重，易發生焦慮；合并糖尿病和有既往PCI史者焦慮發生率分別高于無合并癥和無既往手術史者。

2.2 PCI術后抑郁影響因素

年齡、D型人格、吸煙、飲食情況、運動習慣、治療情況等是PCI術后患者產生抑郁的影響因素。年齡是PCI患者術后發生抑郁的獨立危險因素之一，老年患者整體健康狀況變差，易合并其他急慢性疾病，心理狀態不穩定，一旦疾病造成生活不便甚至不能自理時，易發生抑郁。D型人格患者術后10年抑郁發病率（31%）高于非D型人格患者（13%）。[5]吸煙、高脂飲食和缺乏體育鍛煉的患者更易發生抑郁，而抑郁癥患者又更傾向于吸煙和高脂飲食，進一步惡化自身健康狀況[6]；發病率的性別差異目前尚無定論，郭惠娟等人認為男性由于承擔責任大，抑郁發病率較女性高，也有研究結果[7]表明女性和未婚者患抑郁癥風險顯著增加；同時置入多枚支架者抑郁癥發病率較只置入一枚者更高；患者接受的社會支持也與抑郁癥發病率有關。[6]

3 PCI術后焦慮抑郁發病機制

3.1 血脂水平和ω-3脂肪酸代謝異常

伴有焦慮和抑郁情緒的PCI患者和不伴異常情緒的PCI患者之間的血脂水平存在差異，急性心肌梗死伴焦慮抑郁評分與TG、TC、LDL-C呈正相關，與HDL-C呈負相關。血脂代謝異常使患者心血管疾病進一步惡化。另外有研究發現在冠心病與抑郁癥的關聯中可觀察到ω-3脂肪酸代謝異常，ω-3脂肪酸是一種重要的神經遞質，可通過影響多巴胺、血清素和腦源性神經營養因子水平從而影響抑郁癥的發生。[8]

3.2 炎癥機制

炎癥因子如C反應蛋白（CRP）、白介素（IL-1和IL-6）與動脈粥樣硬化的形成有關，是冠心病發生的重要機制。抑郁癥患者表現出持續炎癥狀態與高水平的CRP和IL-6[9]。冠心病患者PCI術后血清Hs-CRP、IL-18水平升高，且合并焦慮抑郁情緒的患者PCI術后血清Hs-CRP、IL-18水平升高更為明顯，提示合并焦慮抑郁情緒可能使冠心病患者PCI術后體內的炎癥反應更為活躍。但也有人認為CRP和IL-6的水平與抑郁癥并無關聯。

3.3 血小板與5-羥色胺水平

冠心病和抑郁均可使血小板活性增高。檢測指標中，冠心病合并抑郁患者血小板平均體積（MPV）較非抑郁患者高，是冠心病合并抑郁的重要危險因素。血漿血小板因子-4（PF4）和β-血小板球蛋白（β-TG）作為血小板激活的標志物，在抑郁癥患者組的水平高于健康對照組和單純冠心病患者組。

5-羥色胺（5-HT）機制可成為抑郁癥與心血管疾病之間的聯系，焦慮抑郁增加5-HT介導的血小板活化，[10]而5-HT水平改變亦與抑郁癥的產生有關，冠心病與抑郁癥在此機制中互為因果。

3.4 下丘腦-垂體-腎上腺軸機制

目前認為焦慮抑郁通過作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸系統，循環血液中兒茶酚胺類物質增加，導致血小板功能亢進、血管內皮功能損傷以及動脈血管壁的炎癥反應，從多方面加重動脈粥樣硬化。也有報道焦慮抑郁與下丘腦-垂體-腎上腺軸中的血清腦源性神經營養因子（BDNF）、胃饑餓素（Ghrelin）水平有關。

3.5 依從性

冠心病合并焦慮抑郁患者與單純冠心病組相比較，用藥依從性明顯降低。這在一定程度上影響了疾病的進一步治療及護理。提示應注意促進患者依從性，而不是單純治療抑郁癥。

4 PCI術后合并焦慮抑郁的治療

4.1 延續性護理

對于PCI術后患者施行延續性護理干預，可有效緩解焦慮抑郁情緒，提高服藥依從性，降低心血管事件發生概率。也可采取家訪、電話隨訪和定期復診等，根據患者個人情況指導其飲食、運動和服藥，均可改善患者心理狀態。

4.2 心理干預治療

對于PCI術后患者，可在圍手術期干預基礎上進行心理干預治療。方式包括增強患者信心、及時答疑解惑、選擇適當放松措施等。心里干預降低焦慮抑郁水平，有利于疾病恢復，在臨床有一定的推廣價值。[11]同伴教育治療亦有一定療效。

4.3 藥物治療

4.3.1 抗抑郁藥物

常見抗抑郁藥物分類有：三環類抑郁藥物（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）等。其中鹽酸舍曲林安全性高，不增強兒茶酚胺的活性，對膽堿能受體、腎上腺素能受體及 GABA 受體均沒有親和力，無興奮、鎮靜、抗膽堿作用及心臟毒性等不良反應。因此被世界精神病協會推薦為治療冠心病抑郁的首選藥物。

4.3.2 抗焦慮藥物

抗焦慮藥有巴比妥類、苯二氮卓類 （BDZs）等；米氮平作為新型抗抑郁藥，屬NE和特異性5-HT能抗抑郁藥物，對組胺H1受體也有一定程度的拮抗作用，具有抗焦慮、鎮靜作用。針對冠心病伴有焦慮的患者，對冠心病治療的基礎上，早期進行抗焦慮藥物的治療，治療效果比較顯著。

4.3.3 他汀類藥物

除對焦慮抑郁癥狀進行對癥治療外，針對冠心病的藥物治療也能改善患者焦慮抑郁情況。Otte C[12]等人研究認為他汀類藥物的應用與冠心病患者抑郁風險降低有關。他汀類可以降低血膽固醇含量改善冠心病癥狀，對大腦認知功能改善也起到一定作用。

4.4 雙心醫學治療模式

雙心醫學又稱為心理心臟病學，主要研究人的心理與心血管系統之間相互作用 。雙心治療模式強調將精神心理因素納入心血管疾病防治的組成部分，結合非藥物治療與藥物治療。可有效減輕其焦慮抑郁程度，改善生活質量。[13]

5 展 望

目前各機構研究得到的PCI術后焦慮抑郁流行病學數據仍有較大差異，這可能與樣本選取和診斷標準不同有關。各類研究報告中有關疾病機制及影響因素也有較多沖突之處，這無疑對診療造成了一定阻礙。我們期待臨床工作者更多關注到焦慮抑郁等不良情緒對心血管疾病的負面影響，深入相關研究，在堅持目前“雙心治療”模式的同時，進一步規范和完善治療方案。