肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的預(yù)后影響因素分析

何 儀，賈仕群

陜西省西安市胸科醫(yī)院，陜西西安 710000

肺結(jié)核是世界上發(fā)生率及病死率極高的慢性傳染病之一，嚴(yán)重威脅人類生命健康，近年來(lái)，肺結(jié)核的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[1]。呼吸衰竭是肺結(jié)核常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是肺結(jié)核患者主要死亡原因之一，結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，形成液化、空洞、組織增生，成為導(dǎo)致呼吸衰竭的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[2-3]。由于受診治措施和病情發(fā)展程度特異性的制約，不同患者的預(yù)后效果不同。隨著患者免疫抑制藥物頻繁使用，導(dǎo)致病情加重，從而繼發(fā)感染性休克，出現(xiàn)多器官功能不全甚至衰竭的情況[4]，需轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療，此時(shí)治療效果差且消耗大量的醫(yī)療資源，給患者及家屬帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與社會(huì)負(fù)擔(dān)。而在疾病發(fā)展早期進(jìn)行有效的治療，大多數(shù)患者的疾病可以得到有效控制，從而免受機(jī)械通氣和入住ICU的痛苦，因此對(duì)于肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的預(yù)后影響因素分析顯得尤為重要。本文通過(guò)logistic回歸模型分析與肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后密切相關(guān)的影響因素，以期為臨床早期診斷和治療提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年4月至2019年6月本院收治的肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者共98例的臨床資料，其中ICU患者為44例。納入研究的98例患者中，男68例，女30例；年齡18～79歲，平均(44.98±9.12)歲；Ⅰ型呼吸衰竭患者50例，Ⅱ型呼吸衰竭患者48例；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.58±8.45)kg/m2，其中>18.5 kg/m287例，≤18.5 kg/m211例；機(jī)械通氣37例，其中NPPV 20例，經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC) 17例；急性生理及慢性健康評(píng)分表(APACHE Ⅱ)評(píng)分為(24.98±4.12)分，其中≥25分34例，<25分64例；出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)11例，未出現(xiàn)MODS 87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肺結(jié)核并呼吸衰竭標(biāo)準(zhǔn)，患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg，并出現(xiàn)明顯呼吸衰竭臨床癥狀；(2)無(wú)其他病因所致呼吸衰竭；(3)年齡大于18歲；(4)臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺結(jié)核合并肺癌等腫瘤者；(2)大量使用免疫抑制劑或合并免疫功能異常疾病患者；(3)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者；(4)肝、腎功能?chē)?yán)重?fù)p傷患者。

1.2方法 按照患者轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組和生存組，對(duì)比分析患者的一般情況，并對(duì)可能會(huì)影響其預(yù)后結(jié)果的相關(guān)因素進(jìn)行分析，其中包括患者的性別、年齡、吸煙史、BMI、呼吸衰竭類型(Ⅰ/Ⅱ)、是否行機(jī)械通氣、APACHE Ⅱ評(píng)分、是否出現(xiàn)MODS等。采用logistic回歸模型分析與肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后密切相關(guān)的影響因素。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) APACHE Ⅱ評(píng)分：以最初24 h的生理指標(biāo)最差值為記錄值，滿分71分，≥15分歸屬為重癥，<15分歸屬為非重癥。

2 結(jié) 果

2.1影響肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的單因素分析 本次研究中98例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者中存活73例，死亡25例，病死率25.51%。單因素分析結(jié)果顯示，影響肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的相關(guān)因素包括吸煙史、有MODS、Ⅱ類呼吸衰竭、APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2影響肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后logistic回歸分析 將單因素分析結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic多因素回歸模型。結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分、Ⅱ型呼吸衰竭、MODS為影響肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分且未入ICU治療患者病死發(fā)生率為入ICU治療的3.500倍(P<0.05)，95%CI為1.826～4.966。見(jiàn)表2。

表1 影響肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的單因素分析

注：與評(píng)分<25分組比較，χ2=20.616，*P=0.000(Fisher檢驗(yàn));-表示此項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)。

表2 影響肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的logistic多因素分析

3 討 論

肺結(jié)核的病死率在全世界疾病病死率中居于前位，隨著治療技術(shù)的發(fā)展可有效救治危重癥患者，呼吸衰竭仍是肺結(jié)核患者主要的死因之一。呼吸衰竭患者肺部通氣和換氣功能?chē)?yán)重障礙，以至于不能有效進(jìn)行氣體交換，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，引起機(jī)體生理功能與代謝紊亂，死亡風(fēng)險(xiǎn)提高。本研究中98例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者中存活73例，死亡25例，病死率25.51%，顯示肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者病死率較高[5]。

本研究對(duì)影響肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，其中包括性別、年齡、是否機(jī)械通氣、呼吸衰竭類型、APACHE Ⅱ評(píng)分、是否入住ICU、吸煙史、MODS、BMI因素，結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ、呼吸衰竭類型、MODS、吸煙史均是肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者死亡的相關(guān)因素(P<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡并未成為影響預(yù)后的因素，分析可能是因?yàn)榍鄩涯晔墙Y(jié)核的好發(fā)群體，病死率不受年齡影響；吸煙可損傷患者呼吸系統(tǒng)，使其免疫功能下降，免疫力低下繼發(fā)感染，吸煙對(duì)肺結(jié)核患者肺功能的影響，煙中所含焦油與煙堿對(duì)氣道中的纖毛活動(dòng)進(jìn)行抑制，巨噬細(xì)胞的吞噬性減弱，導(dǎo)致肺部的自潔功能降低，肺內(nèi)聚集有害物質(zhì)，降低了呼吸道的免疫力及吸煙者肺通氣量，增加了呼吸道的易感性。而肺部分泌物排出受阻的同時(shí)也會(huì)增加肺部感染的概率，降低肺組織防御能力[6-7]，患者感染結(jié)核分枝桿菌后較易成為活動(dòng)性結(jié)核，一旦病情加重，很難有效控制感染，最終導(dǎo)致病死率增加；肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分。APACHE Ⅱ評(píng)分是用來(lái)評(píng)價(jià)危重病患者疾病嚴(yán)重程度的工具[8]，其評(píng)分可反映患者預(yù)后效果，評(píng)分越高，預(yù)后效果越差，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大；發(fā)生MODS的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者通氣與換氣功能均出現(xiàn)障礙，其具體表現(xiàn)為機(jī)體在遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、休克等急性損害后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)≥2個(gè)器官功能障礙或衰竭[9-10]，無(wú)法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，胃腸淤血使患者肝功能不全加重，影響了患者抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，這也是 MODS導(dǎo)致這類患者病死率高的原因之一；Ⅱ型呼吸衰竭患者病死率明顯高于Ⅰ型呼吸衰竭，其原因可能是肺部出現(xiàn)干酪樣壞死、空洞等病理?yè)p害[11]，使呼吸道排泄物無(wú)法及時(shí)排出，無(wú)法與外界進(jìn)行正常氣體交換，肺部二氧化碳堆積[12]，Ⅱ型呼吸衰竭患者治療難度增大，死亡風(fēng)險(xiǎn)提高。

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)意義的變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果提示，吸煙史、APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分、Ⅱ型呼吸衰竭、MODS為影響肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。表明APACHE Ⅱ評(píng)分可早期預(yù)見(jiàn)病情變化趨勢(shì)，對(duì)于APACHE Ⅱ評(píng)分≥25分的患者早期轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，有可能改善患者預(yù)后。臨床中對(duì)于重癥肺結(jié)核患者應(yīng)采取綜合措施治療，從而提高肺結(jié)核合并呼吸衰竭等危重癥結(jié)核的救治成功率。