健康扶貧背景下貴州省衛生適宜技術推廣模式探討

黃娟娟 黃延彪 趙丹 張程 張湘燕△

(1.貴州大學醫學院，貴州 貴陽 550000；2.貴州省人民醫院，貴州 貴陽 550000)

近年來，我國“因病致貧、因病返貧”情況仍然存在，疾病給人們帶來的經濟負擔仍然較重。“健康扶貧”是國家為了解決“因病致貧、因病返貧”問題而提出的政策，是打贏脫貧攻堅戰的關鍵，有利于推進“健康中國2030”的建設。而貴州是一個貧困人口多且貧困程度較深的省份，是我國脫貧攻堅的主戰場。隨著疾病經濟負擔的加重，進一步加深了貴州的貧困程度，貧困地區的衛生技術水平已不足以滿足患者的健康需求，但通過衛生適宜技術的推廣可以有效提高基層醫療衛生機構診治水平。因此，探索一個適合貴州實際的衛生適宜技術推廣模式，可以在一定程度上緩解貴州的貧困程度從而達到建設健康中國的目標。

1 衛生適宜技術的發展及應用

適宜技術是指在綜合考慮各方面環境因素的條件下，能給使用者帶來最大效益的技術[1]。國外的適宜技術推廣主要是國際組織或發達國家對發展中國家或發達國家中的貧困地區進行培訓，對技術的適宜性、培訓質量、儀器的運輸和維護進行嚴格規定，其范圍和規模往往較大[2]。在我國，衛生適宜技術是指能夠熟練掌握并用于診治常見病和多發病，以及預防疾病和提升群眾健康水平的技術，其安全性高、適用范圍廣、可用性強、易被接受且價格低廉[3]。

推廣適宜技術的目的在于用較低的成本和較短的時間提升基層的診治水平，以此來減輕居民的疾病負擔，提高居民的健康水平和生活質量，同時還能縮小基層醫療衛生機構與大型綜合醫院診治水平的差距[2]。

目前，我國已出臺了一系列政策帶動適宜技術的推廣，多項衛生適宜技術已在各個項目省示范縣推廣應用，并取得了一定的成效。其中，中醫相關的適宜技術推廣范圍最廣，使用頻率最高。

2 衛生適宜技術推廣模式的比較

模式是指經過重復大量的具體實踐之后總結出來的具有明顯理論抽象意義的特征[4]。我國經過多年的實踐探索也形成了一些衛生適宜技術推廣模式，通過查閱衛生適宜技術推廣的有關文獻歸納總結得出，由于實際情況不一，全國各地的推廣模式具體實施方案各有差異，但總體框架存在許多共性。經過文獻分析后歸納出我國主要有政府主導型、政府引導型、政府推動型、市場導向型四種推廣模式[5]。

2.1衛生適宜技術的推廣模式

2.1.1政府主導型 政府作為主導方，行政部門主持推廣工作，相關專家提供技術支持。其特征是，政府重視程度高，根據國家號召推廣的技術項目制定相應計劃，相關政策措施易出臺及落實，相關行政部門作為負責人直接負責適宜技術推廣工作，工作開展過程中會較順利，能減少因行政辦事流程導致時間成本和管理成本，專家在技術推廣過程中起協助作用，保證所推廣的適宜技術培訓的專業性。

2.1.2政府引導型 政府作為引導方，行政部門起協助作用，課題組主要負責人主持推廣工作，相關專家提供技術支持。其特征是，課題組主要負責人負責適宜技術推廣工作，相關技術專家負責提供技術支持，能保證更大程度地技術貼合實際情況，政府重視程度較高，相關行政部門對課題組的需要積極協助。

2.1.3政府推動型 政府作為推動方，行政部門起協調作用，相關專家全權負責技術推廣工作。其特征是，專家不僅是課題的承擔者，還是技術的提供者，政府在技術推廣過程中起推動作用，相關行政部門協調適宜技術推廣過程中相關專家的各種需求。

2.1.4市場主導型 通過市場的供需機制來主導技術推廣工作，根據供需關系自行調節衛生資源的配置，仍是由相關專家提供技術支持，但政府在此模式中起的作用很小。

表1 衛生適宜技術推廣模式各角色對比分析

2.2不同類型的推廣模式差異分析 四種類型的推廣模式之間都存在不少差異，各有優缺點，可從推廣主體、主要模式、推廣力度、推廣難度、推廣效率的角度來進行分析，各地應根據實際情況分地區、分類別進行適宜技術的推廣，具體差異見表 2。

表2 不同類型的推廣模式差異比較

其中，政府主導型、政府引導型、政府推動型的適宜技術推廣模式，未經過具體的市場調研，直接進行從上而下的政策性的技術推廣將可能導致推廣計劃與推廣地區的情況不貼合，最終導致適宜技術被推廣者學習的積極性不高。而市場主導型的推廣模式中技術供方和需方存在不可調和的經濟利益矛盾，適宜技術的推廣效果也將大打折扣。對此，推廣適宜技術之前，應調研推廣地區的實情，根據不同的情況采用不同的推廣方法，以盡可能地貼合當地需求，其中，政府在整個推廣過程中要占主導作用，同時政府部門出臺相應的政策措施來激勵技術人員的積極性。

在基層推廣適宜技術的過程中，政府的角色很重要，其政治站位和行政角色要求其盡可能滿足人們對健康的需求，這就要求政府要向基層提供安全、有效、經濟、簡單、實用的醫療服務，且政府的宗旨是為人民服務，故而各種推廣模式中，最常見也最適宜的模式是政府主導型模式?？烧m有能力和義務推廣適宜技術，但僅靠政府的力量推廣是行不通的，這種公益性的推廣難以調動技術提供者的積極性，技術更新也不及時，難以適應市場發展的需要，導致使用率不高，最終達不到提高診療水平的目的。市場主導型模式也不適用，市場最明顯的特征就是趨利性，技術供除了保證患者的基本權益之外，為了自身的生存與發展還希望從中獲得部分經濟利益；而技術需方則希望以最小的支出來收獲技術，這兩者之間的矛盾是難以調和的。故純政府模式和純市場模式在實際應用中是不存在的，而通常以政府和市場相結合的模式出現，即政府+市場模式，屬于政府主導型模式中的典型。

但政府主導型模式仍然存在很多不足：(1)主抓政策措施方面，忽視了基層衛生技術人員實際能力的提高；(2)相關管理機制不健全，缺乏自上而下的管理體系，推廣工作沒有納入到政府的計劃和日程中，沒有形成規范秩序，導致推廣成本和推廣效率受到影響;(3)各行政部門之間的溝通不夠順暢，易導致信息脫節;(4)資金投入不夠；(5)往往只是跟隨課題一起進行，課題結束技術推廣也就結束，缺乏可持續發展的機制；(6)沒有進行實地考察，不了解實際需求，傳統的推廣模式無法適應市場化發展的要求[6]，易導致使用率不高[7]；(7)效果評價體系不完善，難以有針對性地調整方式來更好地達到目標。因此在實際應用過程中需要結合各地區實際情況。

3 貴州省適宜技術推廣模式探索

3.1貴州省衛生發展現狀 貴州省屬于高原山區，受地理條件限制，其經濟發展比較落后，衛生事業的發展也比較滯后，基層醫療衛生機構缺乏(醫療機構數28023個，少于全國平均水平31722個[8])，衛生人員缺乏(衛生人員比例約為0.78%，低于全國平均水平0.8%[8])。由于經濟發展落后，致使醫療衛生條件差，醫療設施陳舊、技術落后、管理制度不完善[9]、專業技術人員缺乏[10]更易發生因病致貧、因病返貧的情況，從而形成一個惡性循環。要想打破這個循環，可從改善基層醫療衛生機構的現狀著手，首當其沖的就是提高診治水平。目前貴州省基層就診的患者中，有大部分是經濟困難的居民，難以承擔長期規范化用藥的費用，大多都只能在病情加重時用廉價藥物對癥治療，很難進行相關檢查來判斷病情，加上基層醫療衛生機構人才不足，短時間內也難以儲備足夠的技術人才，醫療水平也難以提高，更為直接有效的辦法就是給現有基層醫務人員提供技術培訓，以快速提高基層醫務人員的診治水平。

但是就目前而言，在貴州省推廣適宜技術還存在一些阻礙，推廣難度較我國其他省份而言大，這些阻礙主要來源于兩個方面：醫療技術水平普遍較低和醫務人員意愿不強。醫療技術水平普遍較低主要指貴州省基層嚴重缺乏衛生技術人才、現有技術水平達不到、現有技術推廣模式不持久，醫務人員意愿不強指貴州省提供技術支持的專家積極性不夠、基層醫療衛生人員參加技術培訓積極性不夠、基層群眾對基層的信任度不高導致在基層就診的意愿不強。

3.2結合貴州實際開展適宜技術推廣 貴州省作為脫貧攻堅主戰場，醫療衛生事業發展有其特殊性和緊迫性，集中表現為省內醫療衛生資源分布不均，偏遠山區衛生資源尤其匱乏，衛生事業發展水平滯后，人才缺乏、技術落后，因病致貧、因病返貧現象突出。受限于貴州省的衛生資源和衛生事業發展現狀，市場難以發揮作用，需要政府作為技術推廣的主導方進行總體布局規劃，降低時間成本，以更高效快捷的方式推進推廣工作，同時適宜技術推廣是一項公益事業，政府具有不可推卸的責任和義務，且政府能在一定程度上調和基層衛生醫療機構領導與當地居民之間的矛盾，并滿足人們對安全、有效、經濟、實用技術的需求[11]，因此最適宜在貴州推廣適宜技術的模式是政府主導型模式。在具體的實施過程中，不同的地區情況不同，不同疾病的技術推廣模式也不同，因此要因地制宜、分類進行指導，對不同的地區要采取不同的推廣模式，貴州省不僅要結合不同地區的實際情況，還要盡量避免政府主導型模式的缺點之后再推廣。

就政府而言，在人才培養及管理等軟件方面，政府要適應市場的需求，完善多層次、多元化的推廣體系，保障推廣工作順利進行，對不同技術采用不同推廣體系，政府內部各部門應加強溝通、密切協作，建立暢通的雙向溝通渠道，進行統籌管理，并制定相關的醫保政策來引導患者就醫，同時，給每個大型綜合醫院設立定點幫扶基層醫療衛生機構指標，并進行推廣效果評價。此外，環境是順利推廣適宜技術的一個重要因素[12]。在硬件環境方面，即使技術培訓到位，軟件環境都達到了理想狀態，但是如果缺乏檢查設備，適宜技術也難以推廣下去，故政府可在檢查設備上加大資金投入。

就技術提供方而言，政府主導型推廣模式最大的弊端是缺乏積極性，故不僅政府要對技術提供方建立相關的激勵機制，技術提供方也要建立相應的激勵機制來激勵相關技術提供人員的積極性，避免消極怠工、敷衍了事，這樣才能最大程度達到技術推廣的效果。同時，為保證公平、公正，穩定技術提供人員的心態，應建立一個全面有效的指標體系，這不僅可以評價技術推廣的效果，以此作為獎勵的標準，還能發現問題所在，為下一階段的培訓準備，有針對性地解決問題，達到更好地 推廣效果。

就基層醫療衛生機構而言，一方面，也需要建立相應的激勵機制，鼓勵基層醫務人員參加培訓，提高診治水平，同時建立反饋機制，形成一個自下而上的閉合循環。另一方面，基層醫療衛生機構負責人應兼顧參加培訓的醫生年齡、學歷、職稱等合理搭配好人才結構，對不同特征的醫生進行有針對性的培訓，會大大提高技術推廣效果。