前房殘留透明質酸鈉對青光眼白內障聯合手術的影響

白雪 羅鑫 羅艷 解夢

(遵義醫科大學附屬醫院眼科，貴州 遵義 563003)

我國逐漸進入老年社會，隨著年齡逐漸增長，青光眼和白內障發病率也隨之增加，透明質酸鈉是最常用的眼科粘彈劑，具有粘聚性、粘滯性、假可塑性等特點，注入到前房內可起到支撐及保護作用，提高手術成功率和安全性，同時透明質酸鈉具有良好的生物相容性及無毒性，可用于維持小梁切除術后前房穩定[1-3]。本研究以2016年4月至2017年4月入院治療的青光眼患者36例作為研究對象，探討前房殘留透明質酸鈉對青光眼白內障聯合術中及術后前房穩定、術后眼壓的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2016年4月至2017年4月于遵義醫學院附屬醫院入院治療的青光眼伴白內障患者36例36眼作為研究對象，其中男11例，女25例，年齡(47～84)歲，平均(69.33±7.38)歲。其中，原發性閉角型青光眼27眼，繼發性閉角型青光眼2眼，開角型青光眼6眼(其中原發性4眼、繼發性2眼)，混合型青光眼1眼；眼別：右眼21眼、左眼15眼。納入標準：(1)符合青光眼臨床診斷標準；(2)所有患者均接受視力、眼壓、UBM、前房角鏡、前房深度及眼底檢查最終確診；(3)白內障中度及中度以上混濁；(4)均符合手術治療適應證，能遵循醫囑完成相關檢查及治療者。排除標準：(1)高血壓、糖尿病；(2)角膜瘢痕、視神經萎縮、視網膜脫離、眼底出血、黃斑變性。術中所用粘彈劑均為透明質酸鈉(國械注準20173220847，山東博士倫福瑞達制藥有限公司，1 mL/支)。本課題均得到遵義醫科大學附屬醫院倫理委員會批準同意。

1.2方法 所有患者均采用小梁切除聯合白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入手術治療。所有手術均由同一手術醫師完成。(1)術前準備：患者術前1 h靜脈滴注20.0%甘露醇250 mL，30 min內靜滴完畢；術前10 min復方托吡卡胺滴眼液散瞳；2 mL鹽酸利多卡因注射液球周麻醉。(2)手術治療方法：采用小梁切除聯合白內障超聲乳化摘除+人工晶體植入手術治療，具體操作步驟如下：行以角膜緣為基底的結膜瓣，完成鞏膜表面止血，做以角膜緣為基底的大小為4 mm×4 mm的板層鞏膜瓣，10:00位透明角膜穿刺進入前房，2:00位進行角膜穿刺并將其作為輔助切口，前房內注入透明質酸鈉，連續環形撕囊，水分離，超聲乳化晶體核后抽吸殘留的皮質，并向囊袋內植入折疊人工晶體，調整人工晶體位置，完全抽吸囊袋內透明質酸鈉，前房內注入0.1 mL透明質酸鈉，完畢后做1 mm×1 mm的小梁切除，切除過程中完成對應部位虹膜根部切除，縫合鞏膜瓣及結膜切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，完成手術。術后使用普拉洛芬眼液及妥布霉素地塞米松眼液點術眼。觀察指標為記錄患者手術前及手術后2 d、1周、1月、1年最佳矯正視力、眼壓、中央前房深度；觀察術后前房炎癥反應及濾過泡情況。

2 結 果

2.1術中進行虹膜周切時，虹膜不易脫出，前房始終保持穩定。

2.2手術后2 d、1周、1月、1年中央前房深度、最佳矯正視力(LogMAR視力表)，均高于手術前差異有統計學意義(P<0.05)；手術后2 d、1周、1月、1年眼壓水平，均低于手術前差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 術前及術后各時間段眼壓、中央前房深度、最佳矯正視力比較

注： 表示與術前比較，*P<0.05。

2.3手術后31例的患者未見明顯前房炎癥反應，5例患者瞳孔可見滲出膜，加用阿托品眼用凝膠點眼后3～7 d，患者瞳孔滲出膜逐漸吸收；所有患者術后1月均可見有效濾過泡，術后1年僅1眼發現包裹性濾過泡，仍保持正常眼壓。

3 討 論

青光眼和白內障作為全球主要的致盲疾病，已嚴重威脅到人們的視覺健康及生活質量[4]。原發性閉角型青光眼眼前段的結構十分擁擠，再加上白內障導致的晶體增厚、懸韌帶松弛等，加重了眼前段的擁擠，而青光眼白內障聯合手術可以解決原發性閉角型青光眼的根本原因，加深前房，減少與前房淺有關的并發癥，同時也能提高患者的視力。有研究[5]證明：開角型青光眼行青白聯合手術淺前房發生率為8.00%，閉角型青光眼行青白聯合手術淺前房發生率為22.28%。術中出現淺前房原因可能為切除周邊虹膜時，房水大量外流，導致眼壓驟降，前房消失，低眼壓后出現脈絡膜脫離[6]。我們在切小梁網前注入透明質酸鈉，利用其粘滯性及支撐作用可以在術中很好的維持前房，從而避免在進行虹膜周邊切除時眼壓的急劇下降導致脈絡膜滲出增加，出現睫狀體脫離及脈絡膜睫狀體脫離。術后淺前房原因多為濾過過強、脈絡膜脫離、睫狀體脫離等[7]。淺前房持續存在或逐漸加重，可導致周邊虹膜前粘連、濾過道內口關閉、角膜內皮細胞受損等[7]。國內曾有報導[8]術后淺前房可減緩角膜內皮細胞功能的恢復。而前房內透明質酸鈉因其彈性大、粘性強、分子量也大，不易快速經濾過口流出[9]，減緩了房水流出速度，避免了房水濾過過強，術后可維持前房深度，避免人工晶體與角膜內皮接觸，損傷角膜內皮。通常認為前房內保留的透明質酸鈉可存留3～5 d，青白聯合術后前房最淺階段為術后2～3 d，前房內保留的透明質酸鈉有助于青白聯合術后患者度過這一階段[10]。在我們的研究中36例患者術中、術后無1例出現淺前房。有文獻[11]報道，在小梁切除術中前房注入透明質酸鈉，眼壓波動幅度小，術后炎癥反應較輕。本研究顯示手術后眼壓水平低于手術前，眼壓穩定，未出現高眼壓(P<0.05)。同時我們也觀察了術后前房的炎癥反應情況，結果顯示術后31例的患者未見明顯前房炎癥反應，5例患者瞳孔可見滲出膜，經過對癥治療后滲出膜逐漸吸收。濾過道瘢痕形成是青光眼小梁切除術失敗的主要原因。術后最早發生青光眼濾過道成纖維細胞增生是在術后24小時，3～5 d后達最高峰，此階段也是出現新生血管增殖或血管生成的時間，而透明質酸鈉在這段時間中起到的支撐作用[6]，本方法在青白聯合術中注入透明質酸鈉，并保留前房內0.1 mL透明質酸鈉，術中及術后均未出現明顯的淺前房，避免了眼壓驟降導致的脈絡膜脫離和睫狀體脫離，避免了人工晶體對角膜內皮的損傷，可形成有效濾過泡，且術后眼壓并未明顯升高，前房炎癥反應也未有明顯的增加。綜上所述，前房內保留少量透明質酸鈉對于青白聯合術后效果理想，這有助于穩定前房，減少術中及術后并發癥的發生率，值得推廣應用。