關節置換和股骨近端髓內釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

杜曉彬 李宇 王小斌

(1.西安北車醫院骨科,陜西 西安 710086；2.西安北車醫院骨外科,陜西 西安 710086)

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur)為關節囊外的骨折，臨床也將其稱為轉子間骨折。患者臨床癥狀以關節疼痛、腫脹，行走站立能力下降，患肢較病變前明顯縮短、內收、外旋畸形為主[1]。且患者髖關節的活動能力均受到不同程度的限制，嚴重影響患者的生活自理能力[2]。手術是治療股骨粗隆間骨折的有效方法。但臨床對于高齡股骨粗隆間骨折患者，采用何種手術方案一直存在較大的爭議[3]。本方案采用前瞻性研究方案對比分析關節置換術和股骨近端髖內釘固定術對高齡股骨粗空間骨折的療效，對比其臨床療效及并發癥，為臨床高齡股骨粗隆間骨折患者手術方案選擇提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年4月至2019年3月我院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者86例為研究對象，經醫生建議和患者及家屬共同商議，選擇關節置換術和股骨近端髖內釘固定術治療，按照所選擇的手術方式將其分為置換術組(41例)和內固定術組(45例)。置換術組中男21例，女20例；年齡75～86歲，平均年齡(78.83±3.26)歲，致傷原因構成：高處墜落傷11例，跌倒傷25例、交通傷5例。股骨近端髖內釘固定數組患者中男24例，女21例；年齡75～87歲，平均年齡(78.90±3.31)歲，致傷原因構成：高處墜落傷10例，跌倒傷28例、交通傷7例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，可參與對比研究。納入、排除標準見相關文獻[4]。

1.2治療方法 兩組患者均完善術前檢查，確認符合手術治療指征。(1)股骨近端髖內釘內固定術[5]：患者取仰臥位，于C形臂X透視機下行股骨近端髖內釘內固定治療。切開位置選擇在股骨大粗隆頂點上2 cm處做一切口直徑約4 cm，開口位置選擇為大粗隆頂點前中1/3處，將導針置入，沿著導針將髖內釘插入，再于定位器下將1枚克氏針沿著股骨頭方向置入，C形臂X透視下將克氏針的位置調整于股骨頭位置；根據導針置入的長度，配置相應的螺旋刀片并置入。透視下股骨解剖結構位置滿意后，經瞄準器上遠端鎖釘，近端擰入尾帽，再行切口縫合，完成手術。(2)半髖關節置換術[6]：患者取側臥位，經后外側入路切開關節囊，對股骨頸進行截骨，確保股骨距能保留，將股骨頭取出，股骨大、小粗隆骨折塊予以保留。采用髓腔銼擴髓，股骨頭假體柄試件和股骨體額狀面裝配成10°～15°角，向前傾位置置入髓腔中，安裝雙動股骨頭，采用骨水泥予以固定，使股骨頭中心與大粗隆頂點位于同一水平位置。復位大、小粗隆處骨折并固定，若股骨距未能保留則用骨水泥予以重建。髖關節穩定性及屈伸活動范圍經檢查獲得滿意效果后，留置引流管，縫合完成手術。

1.3觀察指標 比較兩組患者臨床手術指標(手術時間、術中出血量、術后引流量、術后負重時間、術后住院時間)、術后不同階段髖關節功能評分(Haris)及術后6個月髖關節恢復療效率、術后并發癥率。

2 結 果

2.1兩組患者臨床手術指標比較 置換術組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間較內固定術組長，術后負重時間叫內固定組短差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床手術指標比較

2.2兩組患者術后不同階段Harris評分比較 置換術組患者術后1個月、3個月、6個月Haris評分均較內固定術組患者高差異有統計學意義。(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術后髖關節功能恢復療效率比較 內固定術組患者術后6個月髖關節功能恢復療效率高于內固定術組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后不同階段Harris評分比較

表3 兩組患者術后髖關節功能恢復療效率比較[n(%)]

2.4兩組患者術后并發癥率比較 置換術組患者術后6個月內發生并發癥率低于內固定術組患者差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥率比較[n(%)]

3 討 論

超過75歲的高齡人群是股骨粗隆間骨折的高發人群和高危人群。目前臨床對于股骨粗隆間骨折的治療方法較多，手術是快速恢復關節結構和功能的主要手段[7-8]。常見的手術方案以關節置換術和內固定術為主。髖關節置換術需對髖關節周圍的組織進行大范圍的剝離，對患者創傷大，術后恢復難度大，常采用半髖關節置換術。股骨近端髖內釘固定術切口相對小，對患者整體創傷小，術后恢復快[9]。但在髖關節功能恢復效果方面則是關節置換術優勢更為明顯[10]。

本方案采用半髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折患者，結果顯示，較之于股骨近端所的鋼板內固定術治療的患者，其手術指標如手術時間、術中出血量、術后引流量、術后住院時間均處于劣勢。這與半髖關節置換術對髖關節大小轉子及周圍組織的剝離范圍大，利于將股骨頭假體置入解剖位置有關。而股骨近端髖內釘固定術則為閉合復位，所需切口小，組織損傷小，對股骨頭整個結構改變小，操作簡單，術后患者恢復快。但再術后負重時間方面，半髖關節置換術則明顯較內固定術短，這是因為內固定術骨折處愈合需要較長的時間，而置換術骨折部位已剔除，愈合部位面積較小，在較短的時間內即可獲得較好愈合[11-12]。從術后髖關節功能評分的變化來看，置換術術后不同階段的Harris評分均高于內固定術組患者，說明髖關節置換術更利于患者髖關節功能的恢復。經測評的髖關節功能術后6個月恢復療效率看，也證實了置換術所具有的優勢。由于半髖關節置換術中可有效的固定大小粗隆骨折塊,重建股骨距,依據患者病情合理選擇假體類型，如通過選用長柄股骨假體起到分散應力，降低承載負荷，促進早期關節負重和活動的作用[13-14]。在術后并發癥方面，雖然內固定術的并發癥率高于置換術，但比較并發癥的嚴重程度來看，髖關節置換術患者術后發生髖關節脫位的比例高于內固定術組患者。

綜上所述，髖關節置換術治療高齡股骨粗隆間骨折在髖關節功能恢復療效方面及術后并發癥率方面更具優勢，但髖關節置換術對高齡患者創傷性較大，術后恢復時間長，術后發生嚴重并發癥的幾率高，臨床應權衡利弊，慎重選擇。